CO GIẬT DO SỐT

1.  ĐẠI CƯƠNG

-   Co giật thường xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 60 tháng tuổi, các cơn co giật xuất hiện trong quá trình mắc một bệnh cấp tính có sốt, nhưng không phải do nhiễm trùng thần kinh hoặc có các cơn co giật không do sốt trước đó và các dấu hiệu bất thường hệ thần kinh.

-   Bệnh thường gặp ở trẻ em, 2 - 5% trẻ khỏe mạnh có thể bị co giật do sốt.

-   Khoảng 30% trẻ em co giật do sốt sẽ có nguy co giật lần 2, tuy nhiên chỉ 1 - 2% co giật do sốt đơn thuần và khoảng 10% co giật do sốt phức hợp có nguy cơ bị động kinh sau này.

-    Nguyên nhân thường do các bệnh cấp tính gây sốt như: nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa, hệ tiết niệu...

2.  CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

2.1.   Chẩn đoán:

Co giật do sốt thường hay gặp, chiếm tỷ lệ 3-5% ở trẻ em. Co giật có thể xuất hiện trước khi khởi phát sốt hoặc khi sốt mức độ trung bình, tuy nhiên thường hay gặp khi trẻ sốt trên 38º5. Có sự liên quan giữa nhiệt độ thấp với thời gian ngắn từ khi sốt đến khi xuất hiện cơn co giật làm tăng nguy cơ tái xuất hiện các cơn co giật do sốt.

2.2.   Phân loại co giật do sốt

a.  Co giật do sốt đơn thuần

-   Xảy ra ở trẻ không có bất thường hệ thần kinh.

-   Cơn co giật toàn thể, thời gian dưới 15 phút

b.  Co giật do sốt phức tạp: khi có một trong các biểu hiện sau:

-   Co giật cục bộ hoặc khởi phát cục bộ

-   Thời gian có giật kéo dài trên 15 phút

-   Không phục hồi hoàn toàn chức năng hệ thần kinh trong vòng 1 giờ

-   Tái phát các cơn co giật trong đợt sốt

c.  Trạng thái động kinh do sốt

-   Là những cơn co giật kéo dài trên 30 phút.

Một số lưu ý:

+ Một số trẻ xuất hiện cơn co giật trong quá trình mắc một bệnh nhiễm trùng cấp tính (viêm dạ dày ruột) mà không có bằng chứng của sốt, việc điều trị và tiên lượng tương tự như co giật do sốt.

+ Đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi bị co giật do sốt cao cần thận trọng với tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

d.  Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý như viêm màng não nhiễm khuẩn, viêm não, hội chứng lỵ, sử dụng một số thuốc (thuốc chống trầm cảm 3 vòng, amphetamine, cocaine), rối loạn điện giải, hạ đường máu hay chấn thương đầu.

3.  THĂM KHÁM LÂM SÀNG

3.1.   Lâm sàng

-   Thăm khám một cách toàn diện, khai thác các yếu tố tiền sử và bệnh sử.

-   Đánh giá đặc điểm cơn co giật

-   Đánh giá các dấu hiệu thần kinh, hội chứng não – màng não.

-   Phát hiện các bệnh nhiễm trùng kèm theo

3.2.   Cận lâm sàng

-   Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu, chụp X – quang để đánh giá tình trạng nhiễm trùng nếu cần thiết.

-   Điện não đồ ít có giá trị ở bệnh nhi bị co giật do sốt đơn thuần. Một số trường hợp khác có chỉ định ghi điện não đồ như: trạng thái động kinh do sốt cao hay co giật do sốt phức hợp.

-    Chọc dò tủy sống: với những trẻ dưới 6 tháng tuổi hoặc nghi ngờ có nhiễm trùng thần kinh.

4.  ĐIỀU TRỊ

4.1.   Điều trị trong đợt sốt

-   Xử trí cơn co giật

+ Để trẻ nằm yên, tránh kích thích

+ Đặt đầu trẻ nghiêng bên phải, nới rộng quần áo

+ Thở ô xy nếu cơn giật kéo dài trên 5 phút hoặc có tình trạng thiếu oxy

+ Nhanh chóng lấy nhiệt độ và các chỉ số sinh tồn

Trong một số trường hợp có thể đặt vật mềm hay đè lưỡi giữa 2 hàm răng để trẻ không cắn vào lưỡi.

+ Trong trường hợp cơn co giật kéo dài có thể thụt Diazepam 0,5mg/kg theo đường hậu môn hoặc 0,2-0,3mg/kg đƣờng tiêm tĩnh mạch chậm. Hoặc sử dụng Midazolam 0,1mg/kg theo đường tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Đối với trạng thái động kinh do sốt cao được xử trí như trạng thái động kinh, nhất thiết phải đưa trẻ đến cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu.

-   Kiểm soát thân nhiệt.

+ Khi sốt trên 38^oC, hạ sốt bằng Paracetamol 15 mg/kg/1 lần, uống hoặc đặt hậu môn, nhắc lại sau 4-6 giờ (nếu vẫn sốt), nhưng không được quá 60 mg/kg/24 h (hoặc Ibuprofen 10mg/kg/lần, 6 giờ/lần).

+ Kết hợp các biện pháp vật lý như: chườm trán, nách, bẹn cho bệnh nhân bằng nước ấm 32 – 35⁰C, nới bỏ quần áo.

-   Điều trị bệnh cơ bản gây sốt tùy theo từng bệnh nhân.

-   Trong đợt sốt có thể sử dụng Depakin 20mg/kg/ngày (uống chia 2 lần), hoặc Gardenal (phenobacbital) 5mg/kg/ngày.

4.2.   Điều trị dự phòng ngoài đợt sốt

-   Kiểm soát tốt tình trạng tăng thân nhiệt.

-   Thuốc kháng động kinh, an thần kinh dùng dài hạn thƣờng không được chỉ định. Một số ít trẻ bị tái phát các cơn co giật thường xuyên hoặc có các yếu tố nguy cơ co giật cao có thể cân nhắc sử dụng.

-   Hướng dẫn, tư vấn cho cha mẹ trẻ cách điều trị và hẹn khám lại định kỳ.

5.  TIÊN LƯỢNG VÀ TIẾN TRIỂN

Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào tuổi của trẻ, cơn giật xuất hiện ở trẻ càng nhỏ nguy cơ tái phát co giật do sốt càng cao (1 tuổi là 50 %; 2 tuổi là 30%) .

-    Nguy cơ mắc động kinh tăng lên nếu gia đình có tiền sử động kinh, chậm phát triển thần kinh, co giật kéo dài hoặc giật cục bộ.

-   Nguy cơ mắc động kinh: nếu không có yếu tố nguy cơ khoảng 1%, nếu có 1 yếu tố nguy cơ khoảng 2%, nếu hơn 1 yếu tố nguy cơ khoảng 10%.

6.  TƯ VẤN CHO GIA ĐÌNH

-   Cha mẹ cần được hướng dẫn cách xử trí khi trẻ bị co giật, cách sử dụng thuốc hạ sốt, thuốc chống co giật trong trường hợp cần thiết.

-   Phải đưa trẻ tới cơ sở y tế (hoặc gọi bộ phận cấp cứu) khi cơn giật kéo dài quá 10 phút hoặc sau cơn giật 30 phút trẻ không trở lại bình thường.

            -Cần giải thích cho cha mẹ trẻ yên tâm là co giật do sốt đơn thuần thường không ảnh hưởng             

                    đến sự phát triển của trẻ cũng như nguy cơ mắc động kinh sau này.

CO GIẬT SƠ SINH

                    I. ĐỊNH NGHĨA

                        Co giật sơ sinh biểu hiện rất đa dạng,đôi khi kín đáo dễ bỏ sót, gồm:

                        - cử động bất thường hoặc thay đổi trương lực cơ của thân và chi:co giật toàn thân hoặc khu trú, gồng cứng kiểu mất vỏ hoặc mất não,                 hoặc giảm trương lực cơ toàn thân

                        - cử động bất thường ở mặt, miệng, lưỡi: mút ,chu miệng, nhai

                        - cử động bất thường ở mắt: nhìn một chỗ, giật nhãn cầu

                        -  hệ thần kinh thực vật: cơn ngưng thở,thở kiểu tăng thông khí, thay đổi nhịp tim, huyết áp, phản xạ đồng tử

                        Khác với trẻ lớn,co giật ở trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, do đó tìm và điều trị nguyên nhân là rất quan trọng khi xử trí co giật                 ở trẻ sơ sinh

                    II. CHẨN ĐOÁN

                    1. Hỏi

                        - Bệnh sử/ tiền sử sản khoa: sinh ngạt, sinh hút, sinh forceps, bú kém, bỏ bú,sốt, mẹ có dùng piridoxin, isoniazid trong thai kỳ

                        - Thời gian khởi phát co giật:

                            + Trong 48h đầu sau sinh: thường do sinh ngạt,xuất huyết nội sọ, hạ đường máu, hạ Calci, dị dạng não, phụ thuộc Pyridoxin

                            + N 3-7 thường do viêm màng não, hạ Calci máu

                            + Sau 7 ngày: rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

                    2. Khám Lâm Sàng

                    - Co giật toàn thân hay khu trú

                    -   Đồng tử, phản xạ ánh sáng

                    - Cơn ngưng thở

                    - Tìm dấu hiệu thóp phồng

                    - Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da niêm mạc

                    - Tìm ổ nhiễm trùng

                    - Dị tật bẩm sinh não

                    - Phân biệt co giật với run chi lành tính: run chi lành tính không ảnh hưởng mắt, tần số run nhanh hơn co giật, thường khởi phát từ kích thích         bên ngoài và chấm dứt khi kiềm giữ nhẹ chi

                3. Cận Lâm Sàng

                    - Đường máu: hạ đường máu

                    - Điện giải đồ: Na,K,Ca,Mg

                    - Nhiễm trùng: CTM, CRP

                    - Siêu âm não: xuất huyết não

                    - Dịch não tủy: viêm màng não

            III. ĐIỀU TRỊ

                1. Điều trị cấp cứu:

                    a. Thông đường thở; hút đờm nhớt

                    b. Thở oxy hoặc đặt nội khí quản giúp thở

                    c. Thuốc chống co giật:

                Phenobarbital: 20mg/kg TTM 30 phút, sau 30 phút, nếu còn co giật lặp lại liều thứ 2: 5mg/kgTTM 5 phút.Tổng liều tối đa không quá             40mg/kg.Tùy theo nguyên nhân có thể duy trì phenobarbital 5mg/kg/ngày(TB/uống)

                        Nếu không đáp ứng với Phenobarbital liều cao: Midazolam 0,1mg/kg/lần TM sau đó duy trì: 0,01-0,06mg/kg/giờ (nếu còn co giật)

                2. Điều trị đặc hiệu

                    - Hạ đường máu: glucose/máu < 2,4mmol/l

                    - glucose 10%: 2ml/kgTMC trong 2-3 phút

                    - duy trì: 6-8mg/kg/phút (glucose 10% 3-5ml/kg/giờ)

                    - theo dõi dường máu 2-4 giờ cho đến khi đường máu ổn định

                    - Hạ Calci máu (Ca ion < 1 mmol/l)

                    - Calcium gluconat 10% 1-2ml/kgTMC trong 5 phút

                    - Nếu không đáp ứng lặp lại liều trên sau 10 phút

                    - Duy trì: 5ml calcium gluconat 10%/kg/ ngày TTM hoặc dạng uống

                    - Hạ Mg máu(Mg/ máu< 1,2mg%)

                    - Magesium sulfate 15%: 0,3-0,6 ml/kgTMC trong 5 phút , có thể lặp lại liều trên mỗi 6- 12h nếu Mg/máu vẫn thấp

                    - Duy trì: Magnesium sulfate 15% 0,6 ml/kg/ngày uống

                    - Các NN khác: hạ Na/máu, tăng Na/máu, viêm màng não,xuất huyết não-màng não(xem các phác đồ tương ứng)

HẠ ĐƯỜNG MÁU SƠ SINH

                I. ĐỊNH NGHĨA

                    Hạ đường máu sơ sinh khi Gluscose máu < 2,4mmol/l

                II. CHẨN ĐOÁN:

                    1) Hỏi

                            - Bú kém /bỏ bú

                            - Khóc thét/ khóc yếu

                            - Co giật

                            - Tình trạng dinh dưỡng từ sau sinh đến lúc mắc bệnh

                            - Tiền sử sanh ngạt / non / già tháng

                            - Mẹ có truyền dịch Glucose ưu trương trong thời gian chuyển dạ

                            - Tiền sử mẹ tiểu đường

                    2) Lâm sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng

                            - Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ bú yếu hoặc mất. Thóp không phồng

                            - Triệu chứng khác: cơn ngưng thở, hạ thân nhiệt

                            - Tìm các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu: già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai, đa hồng cầu, các bệnh lý khác đi                 kèm

                3) Cận lâm sàng

                            - Test đường máu mao mạch

                            - Khi đường máu < 2,4mmol/l cần làm thêm các xét nghiệm sau:

                            + Đường máu: chẩn đoán xác định hạ đường máu

                            - Chẩn đoán xác định: đường máu < 2,4mmol/l

                            - Chẩn đoán có thể: triệu chứng thần kinh + Glucose máu < 2,4mmol/l

                    III. ĐIỀU TRỊ

                    1. Nguyên tắc:

                            - Truyền Glucose nâng đường huyết về bình thường

                            - Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt

                    2. Xử trí hạ đường máu dựa vào 2 yếu tố :

                            - Có hay không có triệu chứng lâm sàng

                            - Mức độ đường máu đo được

                        a. Có triệu chứng LS:

                            - Thử đường máu

                            - Dextrose 10% 2ml/kg TMC 2-3 phút

                            - Duy trì :dextrose 10% 6-8mg/kg/phút ( 3-5ml/kg/giờ)

                            - Thử lại đường máu sau 1giờ:

                            + Nếu < 2,4mmol/l: tăng liều dextrose 10% 10-15mg/kg/phút (6-10ml/kg/giờ)

                            + Nếu < 2,4mmol/l: tiếp tục truyền dextrose duy trì. Cho ăn sớm

                            - Theo dõi đường máu mỗi 1-2h cho đến khi dextrotix >40mg%, sau đó theo dõi mỗi 4h

                        b. Không triệu chứng LS

                                                                      ↓

            3. Một số điểm lưu ý

                - Loại dung dịch glucose được chọn trong điều trị hạ đường máu là Dextrose10%,

                   Không dùng dextrose 30% vì có nguy cơ gây hoại tử da, xuất huyết não do nồng

          độ thẩm thấu cao (1515mOsm/l)

                - Liều khởi đầu là 6mg/kg/phút tăng liều truyền nếu đường máu vẫn thấp cho đến

        khi đạt tối thiểu là 2,4 mmol/l. Nồng độ glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền

        TM ngoại biên

                - Hạ đường máu kéo dài:

               + Tăng dần tốc độ truyền glucose đến 16-20mg/kg/phút (không vượt quá

          20mg/kg/phút)

                + Hydrocortisone 5mg/kg/ngày chia 4 TM hoặc prednisone 2mg/kg/ngày(u)

               - Nếu Hạ đường máu vẫn tiếp tục, thường ít gặp, cần làm xét nghiệm tìm NN do rối loạn nội tiết để điều trị đặc hiệu.

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

            I. Chẩn đoán:

                    - Yếu tố dịch tể: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

                    - Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

                    - Chẩn đoán xác định: xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có virus gây bệnh.

            II. Chẩn đoán phân biệt:

                1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm loét miệng (áp tơ): vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

                2. Các bệnh có phát ban da:

                    - Sốt phát ban: hồng ban xen kẻ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

                    - Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

                    - Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

                    - Thủy đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

                    - Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

                    - Sốt xuất huyết dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

               3. Viêm não- màng não:

                    - Viêm màng não do vi khuẩn

                    - Viêm não –màng não do virus khác.

            III. Phân độ lâm sàng:

                1. Độ 1: Chỉ loét miệng và hoặc tổn thương da.

                2. Độ 2:

                    - Độ 2a: Có 1 trong các triệu chứng sau:

                    + Bệnh sử có giật mình < 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

                    + Sốt >2 ngày,hay sốt ≥39độ C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

                    - Độ 2b:

                    * Nhóm 1: Có 1 trong các biểu hiện sau:

                    + Giật mình ghi nhận lúc khám.

                    + Bệnh sử có giật mình ≥ 2l/30p.

                    + Bệnh sử có giật mình kèm theo 1 dấu hiệu sau:

                       Ngủ gà; Mạch nhanh >130l/p (khi trẻ nằm yên không sốt).

                    * Nhóm 2: Có 1 trong các biểu hiện sau:

                    + Sốt cao ≥ 39 độC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

                    + Mạch nhanh >150l/p(khi trẻ nằm yên không sốt).

                    + Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

                    + Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

                    +Yếu chi hoặc liệt chi.

                    + Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói...

                3. Độ 3: Có các dấu hiệu sau:

                    - Mạch nhanh >170l/p(khi trẻ nằm yên không sốt).

                    - Một số trường hợp có thể mạch chậm(dấu hiệu nặng).

                    - Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

                    - HA tâm thu tăng:

                    + Trẻ dưới 12th HA>100mmHg

                    + Trẻ từ 12th đến dưới 24th HA>110mmHg

                    + Trẻ trên 24th HA> 115mmHg

                    - Thở nhanh, thở bất thường: cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thì hít vào.

                    - Rối loạn tri giác(Glasgow <10 điểm).

                    - Tăng trương lực cơ.

            4. Độ 4: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

                - Sốc.

                - Phù phổi cấp.

                - Tím tái, SpO2 < 92%

                - Ngưng thở, thở nấc.

            IV. Các xét nghiệ cơ bản:

               - Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm³ hay đường huyết tăng > 160mg% (8,9 mmol/l)             thường liên quan đến biến chứng

              - Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).

              - Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

          V. Điều trị:

                1. Độ 1: Điều trị ngoại trú vá theo dõi tại y tế cơ sở.

                    - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sửa mẹ.

                    - Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10-15mg/kg/ lần(uống) mỗi 6 giờ.

                    -Vệ sinh răng miệng.

                    - Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

                    - Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

                    - Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

                    + Sốt cao ≥ 39 độC

                    + Thở nhanh, khó thở.

                    + Giật mỉnh, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

                    + Đi loạng choạng.

                    + Da nổi vân tím, vả mồ hôi, tay chân lạnh.

                    + Co giật, hôn mê.

            2. Độ 2:

                    - Độ 2a: Điều trị như nhóm 1. trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với Ibuprofen 5-10 mg/kg/ lần lặp lại mỗi 6-8         giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol), không dùng thuốc hạ sốt nhóm aspirin. Tổng liều tối đa của ibuprofen là 40mg/kg/ ngày.

                    +Thuốc: Phenobarbital 5-7mg/kg/ ngày, uống.

                    +Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

                    -Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức.

                    + Nằm đầu cao 30 độ.

                    + Thở Oxy qua mũi 3-6 lít/ p

                    + Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

                    + Thuốc:

                    * Phenobarbital: 10-20mg/kg/ truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

                    * Immunoglobulin:

                    - Nhóm 1: Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng phenobarbital thì cần chuyển tuyến để sử dụng Immunoglobulin.

                    * Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

                    *TD độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

                3. Tiêu chuẩn xuất viện:

                    - Khi có đủ 4 tiêu chuẩn sau:

                    + Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục(không sử dụng thuốc hạ sốt)

                    + Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.

                    + Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát).

                    + Các di chứng (nếu có) đã ổn định.

3.3.   Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng có xuất huyết, không có gan lách to, hạch to và xét nghiệm có tiểu cầu giảm đơn độc, không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

3.4.   Phân loại:

-   Giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính khi tiểu cầu về bình thường (>150000/ mm³) trong 3 tháng, không tái phát.

-   Giảm tiểu cầu miễn dịch dai dẳng: không đạt được lui bệnh hoặc không giữ được bệnh ổn định sau khi ngừng điều trị, sau khi chẩn đoán 3- 12 tháng.

-   Giảm tiểu cầu miễn dịch mãn tính: giảm tiểu cầu kéo dài > 12 tháng.

4.  ĐIỀU TRỊ

4.1.   Nguyên tắc điều trị

4.2.  Giảm tiểu cầu cấp tính:

Dựa vào bảng sau để quyết định điều trị

        Độ nặng của chảy máu và chỉ định điều trị

-    Vớ i trẻ        < 5 tuổ i: tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon 4mg/kg trong 4 ngày, giảm liều dần đế n 7 ngày.

-   Vớ i trẻ > 5 tuổ i: Uố ng Prednisolon 2mg/kg trong tố i đa 2 tuầ n. Sau đó :

Nế u tiể u cầ u > 30.000 quan sá t và theo dõ i , 2- 4 tuần 1 lầ n cho đế n khi  tiể u cầu về  bì nh thườ ng

Nếu tiểu cầu < 30.000

+ Nếu lâm sàng không có xuất huyết mới thì theo dõi

+ Nếu lâm sàng vẫn có xuất huyết mới, chảy máu từ  độ  3 trở lên Điề u trị :

Methylprednisolon 30mg/kg  3 ngày

(Không dùng cho trẻ dưới 6 tháng tuổi)

Nếu không đỡ: IVIG 1g/Kg/ ngày x 1 ngày

4.3.   Xuất huyết giảm tiểu cầu dai dẳng hoặc mạn tính:

Bệnh nhi có tiể u cầ u < 30.000 và có các biểu hiện độ 3 hoặc bệnh nhi có biểu hiện độ 4: Chuyển tuyến

                5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

-   Trong giai đoạ n cấ p: đếm số lượng tiểu cầu mỗi tuần hoặc khi chảy máu tăng lên.

-    Trong giai đoạn mạ n tí nh: đếm số lượng tiểu cầu hàng tháng hoặc 2 tháng theo mức độ ổn đị nh củ a bệ nh

-   Sau 3 tháng nếu số lượng tiểu cầu bình thường được coi là bệnh ổn định

-   Tiên lượng xuất huyế t giảm tiểu cầ u miễ n dịch tiên phá t ở  trẻ em tố t hơn ngườ i lớ n.

-   Biến chứng nặng là chảy máu niêm mạc mũi, đường tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh trung ương.

+ SpO₂< 85-90% (PaO₂< 50-60mmHg) với thở oxy qua ống thông mũi.

+ Thở không hiệu quả, thở nông nhanh hoặc gắng sức nhiều.

+ Tràn khí màng phổi sau khi đã được dẫn lưu.

Thở máy: Nếu thở NCPAP với FiO₂=60-70% mà không duy trì được PaO₂>50-60mmHg hay trẻ ngừng thở, hoặc ngừng thở kéo dài phải bóp bóng hỗ trợ ở trẻ non tháng nhiều hơn 3 lần/giờ mặc dù đã sử dụng NCPAP và cafein.

6.3. Điều trị nguyên nhân

-   Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…

-   Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

+ Viêm phổi hít phân su: bơm surfactant.

+ Tràn khí màng phổi: lƣợng nhiều cần dẫn lƣu.

+ Ngộ độc Morphin hoặc dẫn xuất Morphin: Dùng Naloxone 0,1mg/ kg/lần TM.

+ Cơn ngừng thở ở trẻ sinh non: Cafein citrate 20mg/kg liều tấn công, 5mg/kg/ngày liều duy trì TM hoặc uống.

+ Bệnh màng trong: bơm surfactant, thở NCPAP.

6.4. Xử trí tiếp theo

-   Đảm bảo khả năng phân bố oxy cho mô và tế bào:

+ Sốc: bồi hoàn thể tích tuần hoàn.

+ Chỉ định truyền máu theo tuổi thai và bệnh chính.

- Điều trị toan máu:

Chỉ bù Bicarbonate khi có toan chuyển hóa nặng (pH< 7,2) và không kèm toan hô hấp.

6.5.Điều trị hỗ trợ

-   Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp.

-   Cung cấp oxy ẩm, ấm.

-   Cung cấp đủ năng lượng, tùy tình trạng bệnh có thể bơm sữa qua sonde dạ dày hoặc nuôi bằng đường tĩnh mạch.

-   Điều trị nhiễm trùng: Bằng các loại kháng sinh phổ rộng.

7. PHÒNG BỆNH

-   Thực hiện tốt hồi sức tại phòng sinh, xử trí ngạt.

-   Phòng ngừa hít, sặc, chống trào ngược.

-   Sử dụng corticoid trước sinh cho bà mẹ mang thai 24 -34 tuần có nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới để phòng ngừa bệnh màng trong: dùng 2 liều Betamethason 12mg (TB) 24 giờ/lần hoặc 4 liều Dexamethasone 6mg (TB) 12giờ/lần.

Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy

Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp.

Trẻ 1- < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày

Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp.

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải với lượng tăng dần

-   Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn.

-   Nếu trẻ không bú sữa mẹ:

+ Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trƣớc đó.

+ Không pha loãng sữa.

+ Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy cấp.

+ Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrate.

+ Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần.

Điều trị hỗ trợ

-    S. Boulardii: 200 – 250mg/ngày x 5 - 6 ngày kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ.

-   Racecadotril: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

-   Không sử dụng thuốc cầm nôn, cầm đi ngoài

CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN VÀ TÁI KHÁM

Chỉ định nhập viện.

Trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế và đánh giá lại trong quá trình theo dõi khi có các dấu hiệu sau:

-   Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock.

-   Có các biểu hiện thần kinh: li bì, co giật, hôn mê.

-   Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật.

-   Thất bại với bù dịch bằng đường uống.

-   Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc.

-   Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được.

-   Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà.

-   Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì).

-   Tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, tiêu chảy tăng lên, nôn nhiều, toàn trạng mệt mỏi.

Hướng dẫn tái khám:

Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời khi:

-   Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn.

-   Khát nhiều.

-   Sốt hoặc sốt cao hơn.

-   Phân nhày máu mũi.

-   Nôn tất cả mọi thứ

-   Không chịu ăn.

DỰ PHÒNG

-   Nuôi con bằng sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.

-   Sử dụng vaccine phòng bệnh:

+ Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

+ Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn.

-   Cải thiện tập quán ăn sam.

-   Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống.

-  Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn.

-   Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ.

-   Sử dụng hố xí hợp vệ sinh.

·     Phân vùng vàng da của Kramer

- Vàng da xuất hiệ n đầ u tiên ở    mặ t và  củng mạ c  (Bilirubin  toàn  phần trong máu - TSB 4 - 8mg/dL), xuấ t hiện ở    lò ng bà n tay và chân (TSB > 15mg/dL).) Vàng da được phát hiện khi dùng ngón tay ấn vào vùng da nghi ngờ vàng da (trán, vùng trước xương ức , đùi, cánh tay, cẳng tay cẳng chân, bàn tay bàn chân) ấn khoảng 5 giây, buông ra quan sát xem có vàng không.

Khám các dấu hiệu lâm sàng khác có thể gợi ý nguyên nhân , yế u tố nguy cơ là m tăng bilirubine gián tiếp, tìm triệu chứng của bệ nh não cấ p do tăng bilirubin như lừ đừ, mất phản xạ bú, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn….

2.2. Bệ nh não cấ p do tăng bilirubin (ACE)

-   Giai đoạ n sớ m: trẻ vàng da nhiều, ngủ gà, giảm trương lực cơ, bú kém

-   Giai đoạn trung gian: trẻ lừ đừ, dễ  bị  kí ch thích và tăng trương lực cơ, có thể số t, khóc the thé hay lơ mơ và giảm trương lực cơ, tăng trương lự c cơ biể u hiệ n bằ ng ưỡ n cổ  và  thân . Thay má u trong giai đoạ n này trong một số  trường hợ p có thể cải thiệ n đượ c các biểu hiện thần kinh

-    Giai đoạn nặ ng : hệ thần kinh bị tổn thương và không hồi phục được, biểu hiện bằng tư thế ưỡ n cổ -ưỡn người , khóc the thé , không bú  đượ c, có cơn ngưng thở , hôn mê, mộ t số trườ ng hợ p co giật và tử vong

-   Vàng da nhân: Là hình thức mã n củ a ACE, trẻ có biểu hiện của bại não thể mú a vờ n, rố i loạ n thí nh lự c, loạn sản răng , mắ t nhìn trần, hiếm gặp thiểu năng trí tuệ và các tàn tật khá c.

3. CẬN LÂM SÀNG

Vàng da sớm vào ngày 1 -2 hoặc vàng da nặng (vùng 4 - 5), cần làm các xét nghiệm giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân.

-  Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiế p, albumin má u, điện giải đồ

-  Nhóm máu (ABO, Rh), test Coombs

-  CTM, HC lướ i.

-    XN nướ c tiể u và  cá c XN khá c để chẩn đoán nguyên nhân như đị nh lượ ng G6PD khi cầ n thiế t

4. CHẨN ĐOÁN

a. Độ nặng vàng da

-   Vàng da nhẹ: Vàng da nhẹ từ ngày 3 – 10, bú tốt, không kèm theo các yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin trong máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp.

-   Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng nặng, kèm các yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin vượt quá ngưỡng phải can thiệp

-   Bệ nh não cấ p do tăng bilirubin (Vàng da nhân)

+ Vàng da nặng + Bilirubin gián tiếp tăng cao > 20 mg% và:

+ Biểu hiện thần kinh

b. Chẩn đoán nguyên nhân ( thường gặp):

-  Vàng da huyết tán do

+ Bất đồng nhóm máu ABO:

¶ Nghĩ đến khi: mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B.

¶ Chẩn đoán xác định: mẹ O, con A hoặc B + Test Coombs trực tiếp (+).

+ Bất đồng nhóm máu hệ Rh:

¶ Nghĩ đến nếu trẻ bị vàng da, xanh xao và phù trong vòng 24 giờ đầu.

¶ Thường vàng da xảy ra ở đứa con thứ 2 ở những bà mẹ có tiền sử xảy thai, nạo thai, rau bong non, làm thủ thuật chọc ối hay ngoại xoay thai

¶ Chẩn đoán xác định khi mẹ nhóm máu Rh (-), con nhóm máu Rh (+), test Coombs (+)

-     Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiễm trùng/biểu hiện nhiễm trùng+xét nghiệm.

-   Máu tụ: vàng da+bướu huyết thanh/bướu huyết xương sọ/máu tụ khác.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Ánh sáng liệu pháp (ASLP)

a. Chỉ định chiếu đèn:

- Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng (trẻ trên 35 tuần):

Chỉ định chiếu đèn dựa vào định lƣợng bilirubin toàn phần (TSB)

+ Yếu tố nguy cơ: tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, thiếu men G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa hoặc Albumin<30g/dL

+ Ngừng chiếu đèn khi bilirubin 2-3mg/dL hoặc 35-50 micromol/ dL (dưới đường cong )

- Đối với trẻ sơ sinh non tháng < 35 tuần tuổi: chiếu đèn dựa bảng sau:

(*: trẻ có tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, toan chuyển hóa,….)

Trong một số trường hợp đặc biệt như trẻ có phù trong phù bào thai hoặc giảm albumin rất nặng, cân nặng của trẻ sẽ không tương xứng với tuổi thai. Bởi vậy, trong những trường hợp này sẽ chỉ định chiếu đèn dựa vào định lượng bilirubin toàn phần theo tiêu chuẩn của Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và  phát triển con người (NICHHD).

-   Tuổi thai < 28 tuần: TSB > 86 micromol/l ( 5 mg/dl )

-   Tuổi thai từ 28 – 29 tuần: TSB: 103 – 137 micromol/l ( 6- 8 mg/dl )

-   Tuổi thai từ 30 – 31 tuần: TSB: 137 – 171 micromol/l ( 8 – 10 mg/dl)

-   Tuổi thai từ 32 – 33 tuần: TSB: 171 – 205 micromol/l ( 10 12 mg/dl )

-   Tuổi thai từ 34 – 35 tuần: TSB: 205 – 239 micromol/l ( 12 – 14 mg/dl )

Vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non thường phổ biến hơn, nặng nề hơn và kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng do chức năng của hồng cầu, gan và hệ thống tiêu hóa ở trẻ đẻ non chưa được hoàn thiện. Do đó, vàng da ở trẻ đẻ non cần phải theo dõi sát để có chỉ định chiếu đèn sớm và thời gian chiếu đèn sẽ kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng.

b. Nguyên tắc:

-   Chiếu đèn liên tục, chỉ ngưng khi cho bú.

-   Che mắt khi chiếu đèn điều trị.

-   Vàng da nặng: nên chọn ánh sáng xanh với hệ thống đèn 2 mặt

-   Tăng lượng dịch cung cấp cho trẻ: tăng 10 – 20% nhu cầu

c. Ngừng chiếu đè n: khi

Ngưỡng bilirubin không gây bệnh não Yếu tố nguy cơ, thúc đẩy đã ổn định

Đủ khả năng chuyển hóa hết lượng bilirubin tạo ra

-   Trẻ < 35 tuần: TSB dưới ngưỡng chiếu đèn ≥ 2 mg/dL

-   Trẻ ≥ 35 tuần khi TSB 13-14 mg/dL.

d. Tác dụng phụ của ánh sáng liệu pháp:

Tăng mất nƣớc qua da gây mất nước, tăng hay hạ thân nhiệt, phát ban da, che dấu hiệu tím tái, tắc mũi do băng che mắt, tổn thương võng mạc, da màu đồng (Bronze baby).

5.2. Thay máu:

a. Chỉ định:

-   Lâm sàng: vàng da nặng đến lòng bàn tay, bàn chân (< 1 tuần) + bắt đầu có biểu hiện thần kinh, hoặc

-   Mức Bilirubin máu tăng cao > 20 mg% + bắt đầu có biểu hiện thần kinh ( li bì, bú kém).

-    Với trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng > 35 tuần: dựa vào mức bilirubin toàn phần theo biểu đồ sau:

-   Với trẻ sơ sinh non tháng dƣới 35 tuần: thay máu dựa theo bảng sau:

-   Với những trƣờng hợp trẻ có phù, cân nặng không tương xứng với tuổi thai, chỉ định thay máu dựa theo tiêu chuẩn của NICHHD

+ Tuổi thai < 28 tuần: TSB: 188 - 239 micromol/l ( 11 -14 mg/dl )

+ Tuổi thai từ 28 – 29 tuần: TSB: 205 – 239 micromol/l ( 12 –14mg/dl)

+ Tuổi thai từ 30 – 31 tuần: TSB: 222 – 274 micromol/l ( 13–16 mg/dl)

+ Tuổi thai từ 32 – 33 tuần: TSB: 257 – 308 micromol/l ( 15-18 mg/dl )

+ Tuổi thai từ 34 – 35 tuần: TSB: 291 – 325 micromol/l ( 17 – 19 mg/dl )

b. Số lượng máu thay: Trung bình 160ml/kg

c. Chống chỉ định thay máu

-  Bệnh nhân nặng: đang suy hô hấp nặng hoặc sốc.

-  Không có máu thích hợp hoặc máu tƣơi (< 7 ngày).

 Biện pháp điều trị thay thế: chiếu đèn 2 mặt liên tục.

5.3. Điều trị nguyên nhân: nhiễm trùng, tắc ruột, đa hồng cầu, suy giáp.

5.4. Điều trị hỗ trợ:

                     a. Cung cấp đủ dịch (tăng 10 – 20% nhu cầu).

                     b. Chống co giật bằng Phenobarbital.

                     c. Cho bú mẹ hoặc cho ăn qua sonde dạ dày sớm.

                       d. Vật lý trị liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm.

                     e. Tăng bilirubin gián tiếp có thể phòng , điề u trị bằ ng tin -mesoporphyrin, ức chế sản xuất heme oxygenase . Tuy nhiên, hiện FDA không chấp nhậ n thuốc này

                     f. Đối với trẻ bị bệnh tán huyế t đồng miễn dịch và   TSB tăng mặc dù chiếu đèn tích cự c(theo AAP) hay gần ngưỡ ng thay má u   2–3mg/dL, truyề n immunoglobulin 0,5-1 g/kg trong 2h và lặ p lạ i sau 12h nế u cầ n thiết.

6. THEO DÕI

a. Trong thời gian nằm viện:

-   Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4 – 6 giờ nếu vàng da nặng, mỗi 24 giờ trong trường hợp vàng da nhẹ.

-   Bilan dịch ra vào, cân nặng mỗi ngày.

-   Không nhất thiết phải đo Bilirubin máu mỗi ngày trừ trường hợp vàng da, đáp ứng kém với điều trị (vàng da không giảm, có biểu hiện thần kinh).

b. Tái khám mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động và có kế hoạch phục hồi chức năng kịp thời.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN

I. Chỉ định soi dạ dày tá tràng:
            • Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng: 
            - Đau bụng tái diễn: đau bụng ≥ 3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ.
            - Nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu, nóng rát thượng vị.
            - Xuất huyết tiêu hóa.
            - Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân đã loại trừ các nguyên nhân khác.

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori:
            • Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng dựa vào nội soi.
            • Chẩn đoán viêm dạ dày dựa vào mô bệnh học.
            • Chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori: khi có một trong những điều kiện sau:
            - Mô bệnh học có vi khuẩn Helicobacter pylori (+) và Test Urease(+).
            - Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn HP(+).
            - Nếu chỉ 1 trong 2 xét nghiệm mô bệnh học và test urease(+), tiến hành làm thêm test thở hoặc test phân(mọi lứa tuổi), nếu test thở hoặc test phân dương tính xác định có nhiễm Helicobacter pylori.

Trường hợp ngoại lệ:
            • Nếu gia đình từ chối nội soi: chỉ định làm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi)
            - Nếu test (-) tìm nguyên nhân khác
            - Nếu test (+) thảo luận gia đình: 
            + Soi dạ dày
            + Điều trị theo phác đồ 1.
            • Trẻ có test thở hoặc test phân (+), bố mẹ điều trị ung thư dạ dày hoặc loét dạ dày tá tràng => điều trị theo phác đồ 1.

III. Phác đồ điều trị:

        Điều trị phác đồ 1:
            • Trẻ <8 tuổi
            - Amoxicillin + Clarithromycin + PPI 
            - Amoxicillin + Metronidazole + PPI 
            • Trẻ >8 tuổi
            - Amoxicillin + Clarithromycin + PPI 
            - Amoxicillin + Metronidazole + PPI 
            - Tetracyclin ( hoặc) Doxycyclin + Metronidazol+ PPI

       Liều:
            - Amoxicillin: 50mg/kg/ngày 
            - Clarithromycin: 20 mg/kg/ngày 
            - PPI (omeprazole): 1 mg/kg/ngày 
            - Metronidazol: 20 mg/kg/ngày
            - Tetracyclin: 50 mg/kg/ ngày
            - Doxycyclin : 5 mg/kg/ngày

      Đánh giá hiệu quả diệt H. Pylori:
            • Tiến hành sau khi :
            - Dừng kháng sinh 4 tuần
            - Dừng PPI 2 tuần.
            • Phương pháp: Test thở C13 hoặc Test phân 
            • Kết quả:
            - Nếu test (-) sạch vi khuẩn
            - Nếu (+) còn vi khuẩn, phác đồ thất bại.
    
    Trường hợp điều trị thất bại:
            • Bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày, urease test, mô bệnh học, nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ
            - Nếu cấy H.pylori (+) và làm được kháng sinh đồ : điều trị theo kháng sinh đồ: kết hợp 2 loại kháng sinh nhạy cảm + PPI trong 2 tuần
            - Nếu cấy H.pylori (-) : 
            + Thay kháng sinh khác loại kháng sinh đã dùng trong phác đồ 1
            + Tăng liều 
            + Kéo dài thời gian điều trị
            + Phối hợp Bismuth

    Chữ viết tắt:
            PPI: Proton-pump-inhibitor (thuốc ức chế bơm proton)
            DDTT: Dạ dày tá tràng
            H.pylory, HP: Helicobacter pylori./.

-   Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

Điều trị kháng sinh

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid. Lựa chọn:

-   Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ. Hoặc

-   Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.

-    Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng Amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

-      Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.

-   Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

-      Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với Gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.

-     Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần.

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG:

            là tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ thanh môn thường do siêu vi: Parainfluenza (75%), RSV, Adenovirus.

II. CHẨN DOÁN XÁC ĐỊNH:

            - Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, chảy mũi.

            - Sau đó sốt cao, ho như chó sủa, khàn tiếng, thở rít.

            - Xquang tim/ phổi

            - Nội soi: viêm phù nề sung huyết, tổn thương biểu mô thanh khí phế quản.

III. PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THANH QUẢN:

            Độ I: chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc.

            Độ II:

                    IIA: thở rít khi nằm yên.

                    IIB: IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực.

            Độ III: IIB kèm vật vã, kích thích, tím tái.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

            1) Viêm nắp thanh quản cấp: thường do HI, lâm sàng sốt cao đột ngột, ho, đau họng, khàn tiếng, thở rít, trẻ thương ngồi tư thế ngửi hoa. Nội soi: nắp thanh quản sưng to, đỏ như quả dâu. Xquang cổ nghiêng: hình ngón tay cái.

            2) Viêm thanh quản cấp: thường do virus, đau họng, khan tiếng, ít khi suy hô hấp. Nội soi: viêm phù nề dây thanh âm và nắp thanh quản.

            3) Viên khí quản do vi trùng: thương do Staphylococcus aureus. Sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, ho lanh lảnh, khàn tiếng, thở rít. Nội soi niêm mạc đỏ, loét, dịch tiết đặc, phù hạ thanh môn.

            4) Bạch hầu thanh quản: sốt nhẹ, đau họng 2-3 ngày sau xuất hiện màng giả xám bám trật trên hầu họng, chảy máu nếu cố bót tách, suy hô hấp có thể xảy ra đột ngột.

            5) Dị vật đường hô hấp: hội chứng xâm nhập, đột ngột ho khó thở không có triệu chứng nhiễm trùng trước đó.

            6) Abces thành sau họng: sốt, đau họng, đau cổ, cổ cứng khi ngữa, khó nuốt. Khám thấy phồng thành sau họng. CT: chẩn đoán xác định.

V. ĐIỀU TRỊ:

        A. Nguyên tắc điều trị:

            - Loại trừ dị vật đường thở.

            - Phục hồi sự thông thương đường thở.

            - Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy hóa máu.

B. Điều trị:

            - Nhẹ: Khó thở thanh quản độ I: điều trị tại nhà, bù nước, hạ sốt, không cần sử dụng khán sinh.

           - Trung bình: Khó thở thanh quản độ IIA: có thể điều trị tại nhà, MethylPrednisolon    1-2mg/kg hoặc Prednison 1mg/kg/lần uống mỗi 8 giờ.

            - Nặng: Khó thở thanh quản IIB, III:

            - Nhập viện.

            - Để trẻ tư thế dễ chịu nhất, hạn chế thăm khám.

            - Oxy ẩm.

            - Khí dung Adrenaline 1°/00 2-5ml (trẻ < 4 tuổi: 2ml), có thể lặp lại liều 2 sau 30 phút- 1 giờ nếu còn khó thở nhiều và sau đó 1- 2 giờ nếu cần để đợi tác dụng của MethylPrednisolon.

        Chống chỉ định: nhịp tim nhanh, tứ chứng Fallot, nghẽn đường thoát thất (P).

            - Kháng sinh: Cefotaxime hoặc Ceftazidim.

            - Hội chẩn chuyên khoa tai mũi họng.

            - Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy: tím tái, lơ mơ, kiệt sức, cơn ngừng thở, thất bại với điều trị nội khoa. ống không bóng chèn, kích thước nhỏ hơn 0.5 so với kích thước ống bình thường dùng cho trẻ. Corticoid đến khi rút NKQ thành công. Thời điển rút: thoát khí quanh NKQ cho thấy hết hẹp đường hô hấp.