PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁT VỊ BẸN

                    I.ĐẠI CƯƠNG

1.1    Định nghĩa: thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau ống bẹn

1.2    Phân loại:

Theo cơ chế bệnh sinh:

o   Thoát vị bẹn gián tiếp: tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu vào ống bẹn và ra ở lỗ bẹn nông. Túi thoát vị nằm trong bao thừng tinh

o   Thoát vị bẹn trực tiếp: tạng thoát vị đi qua tam giác bẹn, túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh, hiếm khi qua lỗ bẹn nông để xuống bìu

o   Thoát vị bẹn kết hợp: cả trực và gián tiếp

                          II.CHẨN ĐOÁN

        1.      LÂM SÀNG:

a.       Cơ năng

     i.      Giai đoạn sớm bệnh nhân thường không thấy triệu chứng gì

    ii.      Giai đoạn sau, bệnh nhân thường phát hiện khối phồng vùng bẹn, to ra khi gắng sức hoặc ho, hắt hơi, nhở lại khi nghỉ hoặc khi nằm, đôi khi bệnh nhân phải đẩy tay vào.

b.      Thực thể

    i.      Nhìn hoặc sờ thấy khối phồng vùng bẹn khi bệnh nhân đứng, ho…và biến mất khi bệnh nhân nằm.

   ii.      Nghiệm pháp ngón tay:

Dùng tay ấn vào lỗ bẹn sâu, bảo bệnh nhân dặn – nếu khối thoát vị không xuất hiện => thoát vị bẹn gián tiếp và ngược lại

2.      CẬN LÂM SÀNG:

a.       Siêu âm bẹn bìu cho kết quả chính xác.

b.      Làm thêm các xét nghiệm khác để phục vụ cho cuộc mổ và vấn đề đánh giá hồi sức: chức năng gan – thận – điện giải, đông máu, siêu âm ổ bụng, điện tim, x-quang ngực

c.       Với thoát vị bẹn nghẹt: làm thêm CK, x-quang bụng phát hiện các dấu hiệu tắc ruột

d.      Tùy thuộc vào tình trạng thực tế và bệnh kèm theo mà sẽ có xét nghiệm khác phù hợp

     3.      CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

         Dựa vào lâm sàng và siêu âm là đủ

                  III.ĐIỀU TRỊ

        1. Nguyên tắc điều trị:

        Là điều trị ngoại khoa. Nhưng tùy thuộc tình trạng bệnh nhân mà quyết định điều trị ngay hay khi nào.

        2. Điều trị thực thụ

        2.1. Thuốc trước phẫu thuật:

Kháng sinh trước mổ từ 30-60 phút: thường dùng cephalosporin thế hệ 3: Cefovidi, golcefo, ….

                2.2. Phẫu thuật:

-          Kỹ thuật mổ tự thân: kỹ thuật Bassini, kỹ thuật Shouldice,…

-          Kỹ thuật dùng mảnh ghép nhân tạo:

Phương pháp Lichtenstein

Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép trong bụng

Phẫu thuật nội soi trước phúc mạc đặt mảnh ghép

               2.3. Điều trị hậu phẫu

Kháng sinh (Cephalosporin thế hệ 2-3: Cefuroxim, cefotaxim… thường phối hợp với nhóm 5-imidazol hoặc nhóm Aminosid hoặc nhóm Quinolon)

Giảm đau, giảm nề, chống táo bón

Thay băng, đánh giá vết mổ phát hiện thải ghép lưới (với bệnh nhân dùng mảnh ghép nhân tạo)

Tùy tình hình thực tế và bệnh kèm theo mà sẽ có chỉ định điều trị phù hợp

             IV. HƯỚNG KẾT THÚC

                        1. Ra viện:

                                - Bệnh nhân sau mổ tiến triển tốt, đại tiểu tiện tốt

                                - Không có biểu hiện thải ghép (với bệnh nhân dùng mảnh ghép nhân tạo)

                                - Ra viện sau 5-10 ngày và hướng dẫn tái khám

                       2. Chuyển tuyến:

                                 Khi bệnh nhân đến trong tình trạng thoát vị bẹn nghẹt đến muộn, có biểu hiện hoại tử tạng thoát vị kèm dấu hiệu sock nhiễm khuẩn: sốt cao, bụng trướng, huyết áp dao động, thiểu niệu…
 

        PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
 

I.  ĐẠI CƯƠNG

      - Thủng dạ dày - tá tràng là một biến chứng nặng và thường gặp của các ổ loét tá tràng, các ổ loét dạ dày và đôi khi của b Bệnh ung thư dạ dày.

           - Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp và chẩn đoán thường dễ vì đại đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Hậu quả lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là viêm phúc mạc.

                  II.    CHẨN ĐOÁN

   1.      Lâm sàng:

-         Đau bụng dữ dội vùng thượng vị sau lan ra khắp bụng

-         Khám bụng có cảm ứng phúc mạc toàn thể

-         Hội chứng nhiễm trùng (nếu đến muộn): môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…có thể có dấu hiếu sốc nhiễm khuẩn

2.      Cận lâm sàng:

-         Công thức máu: BC tăng, N tăng, CRP tăng

-         X-quang bụng đứng: hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

-         CT-bụng: dịch tự do ổ bụng, khí tự do ổ bụng, có thể thấy hình ảnh gợi ý nguyên nhân gây thủng như ung thư,…

-         Siêu âm ổ bụng: hơi và dịch tự do ổ bụng

3.      Tiền sử: viêm loét dạ dày tá tràng, dùng thuốc kéo dài trước đó

4.      Chẩn đoán phân biệt:

a.       Viêm phúc mạc ruột thừa

b.      Thủng tạng rỗng khác: ruột non, túi thừa, đại tràng

c.       Thấm mật phúc mạc do viêm túi mật hoại tử, sỏi ống mật chủ…

d.      Viêm tụy hoại tử

II.   ĐIỀU TRỊ

a.       Chuẩn bị bệnh nhân và hồi sức trước mổ:

     i.      Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán, cần làm xét nghiệm chuẩn bị mổ: chức năng gan, thận, điện giải, điện tim, x-quang tim phổi thẳng,…(các xét nghiệm có thể phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân)

     ii.      Đặt sonde dạ dày dẫn lưu dịch, sonde tiểu

    iii.      Hồi sức chống sốc nếu bệnh nhân có sốc trước phẫu thuật

    iv.      Truyền dịch, kháng sinh (thường cephalosporin thế hệ 3-4: cefovidi, ceftriakson,… phối hợp nhóm imidazol: metronidazol, tinidazol…), giảm tiết (pantoprazol:pantocid, esomeprazol: Esomes,…), giảm đau (khi đã xác định chẩn đoán), bồi phụ điện giải

b.      Phẫu thuật:

Nội dung phẫu thuật: khâu lỗ thủng (kèm sinh thiết nếu lỗ thủng ở dạ dày), đắp mạc nối, rửa bụng và dẫn lưu

Cách thức thực hiện: Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở

-         Phẫu thuật nội soi:

o   Chỉ định:

+  Bệnh nhân xác định thủng ổ loét dạ dày tá tràng trong vòng 24h

+  Không có xuất huyết tiêu hóa kèm theo

+  Không có hẹp môn vị trước mổ

o   Chống chỉ định:

+  Có sốc trước mổ

+  Có bệnh lý nội khoa nặng làm ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn khi bơm hơi

+  Có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó (tương đối)

-         Các trường hợp đặc biệt khác:

o   Hẹp môn vị kèm theo: khâu lỗ thủng, mở rộng môn vị theo phương pháp Heineke Mikulicz hoặc nối vị tràng, rửa bụng, dẫn lưu

o   Thủng do ung thư:

+  Toàn trạng cho phép: cắt dạ dày kèm nối vị tràng, rừa bụng, dẫn lưu

+  Toàn trạng kém, không thể cắt dạ dày cấp cứu: khâu lỗ thủng kèm đắp mạc nối, rừa bụng – dẫn lưu, nếu có hẹp môn vị thì kết hợp nối vị tràng

  Nếu không cắt dạ dày cấp cứu được, không khây lỗ thủng được thì có thể đặt dẫn lưu qua lỗ thủng dẫn lưu dạ dày qua da

+  Thủng mặt sau dạ dày: khâu lỗ thủng, rửa bụng, dẫn lưu hậu cung mạc nối, douglas

c.       Điều trị hậu phẫu:

   i.  Bù dịch và dĩnh dưỡng cho bệnh nhân khi chưa ăn uống được (30-40 Kcal/kg/24h)

  ii. Kháng sinh: tốt nhất theo kháng sinh đồ, nếu chưa có thì dùng đuy trì như trước mổ, có thể kết hợp thêm nhóm Aminosid, quinolon (tùy tình trạng lâm sàng và đánh giá trong mổ), ngừng kháng sinh khi hết tình trạng nhiễm trùng – toàn trạng tốt

  iii. Thuốc giảm tiết dịch dạ dày: tốt nhất là duy trì theo phác đồ (pantoprazol, esomeprazol,… ): 8mg/h trong 72h đầu, sau đó duy trì tiêm tĩnh mạch ngắt quãng 2 lần/ngày. Nếu không có thì dùng ranitidin, famotidin,…. 2 lần/ngày.

  iv.   Thuốc giảm đau: paracetamol 3g/24h, nếu đau nhiều có thể phối hợp với Ketorolac (kevindol), piroxicam, dolcotran,…

   v.    Một số thuốc khác: trung hòa dịch dạ dày: Hull, gastropulgit,.. hoặc men tiêu hóa (4-6 g/24h)…

  vi.   Khi có trung tiện thì rút sonde dạ dày, cho ăn từ lỏng đến đặc. Rút dẫn lưu khi đạt được mục đích

  vii. Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng mà chỉ định điều trị sẽ khác nhau.

      III.  KẾT THÚC
                a.       Ra viện:
                          Khi bệnh nhân hết tình trạng nhiễm trùng, trung – đại tiện tốt, không đau bụng
                b.   Chuyển viện

                  Nếu bệnh nhân đến trong tình trạng muộn, nhiều bệnh phối hợp kèm theo, thể trạng già yếu – tiên lượng ung thư cao.
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP
 

                 I.ĐẠI CƯƠNG
                        a.  Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, là nguyên nhân gây đau bụng cấp ở mọi lưa tuổi, thường             từ ngoài 20 tuổi.
                      b.  Chẩn đoán ruột thừa thường khó khăn do liên quan đến các cơ quan xung quanh ruột thừa (cả nam và nữ) và các vị trí             khác nhau của ruột thừa.

                 II.CHẨN ĐOÁN

c.  Lâm sàng:
     -   Đau bụng âm ỉ liên tục tăng dần và khu trú hố chậu 
     -   Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, có khi là đại tiện phân lỏng..
     - Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…sốt thường dưới 38,5 oC, nếu sốt cao nghi đã biến chứng hoặc bệnh khác.
     -  Điểm Macburney đau, phản ứng thành bụng có

d.  Cận lâm sàng
     -  Công thức máu có bạch cầu tăng, trung tính tăng, CRP 
     - Siêu âm ổ bụng hình ảnh ruột thừa viêm tăng kích thước, thâm nhiễm mỡ xung quanh, dịch tự ổ bụng
     - CT-scan bụng: trong những trường hợp khó chẩn đoán, hình ảnh ruột thừa viêm, thâm nhiễm mỡ, hoặc thấy ổ áp xe hoặc đám quánh

e.   Chẩn đoán phân biệt
     -  Viêm manh tràn
     - Túi thừa manh tràng
     - Nữ: viêm mủ vòi trứng, u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung vỡ

                  III.ĐIỀU TRỊ

        f.        Điều trị trước mổ
  
              - Xét nghiệm trước mổ: chức năng gan thận, điện giải, nhóm máu, đông máu, điện tim, x-quang tim phổi,…xét nghiệm có thể tùy thuộc tình trạng lâm sàng
              -   Nhịn ăn uống hoàn toàn, truyền dịch – điều chỉnh các rối loạn (nếu có)
        Kháng sinh, giảm đau chờ mổ: kháng sinh thường dùng nhóm cephalosporin thế hệ 3-4: cefotaxim, cefoperazol, cefepim…

    g.      Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi hoặc mở
              -   Viêm ruột thừa mủ chưa vỡ: cắt ruột thừa
              -  Viêm ruột thừa hoại tử, viêm phúc mạc ruột thừa: cắt ruột thừa viêm, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng
              -  Áp xe ruột thừa: hút mủ, cắt ruột thừa (nếu tìm thấy)
              -  Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, điều trị kháng sinh tích cực đến hết đau, toàn trạng tốt, hẹn khám lại và cắt ruột thừa sau 3-6 tháng.
              - Nếu gốc ruột thừa hoại tử thì tùy mức độ có thể khâu mối túi vùi phần hoại tử hoặc dẫn lưu manh tràng ra da

    h.      Điều trị sau phẫu thuật:
          -  Nhịn ăn hoàn toàn đến khi có trung tiện, rút dẫn lưu (nếu có) khi đạt mục đích
          -  Bổ sung dịch, điện giải, dinh dưỡng (30-40Kcal/kg/24h)
          -  Kháng sinh: dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 3-4 (cefotaxim 3-6g/24h, ceftriason 2-4g/24h,…) kết hợp với nhóm Imidazol (metronidazol, tinidazol.. 20-30mg/kg/24h), hoặc nhóm quinolon, aminosi
          -  Giảm đau: paracetamol 2-4g/24h, men tiêu hóa hỗ trợ khi trung tiện
          -   Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm

                      VI .RA VIỆN

        i.        Ra viện khi toàn trạng ổn định, bệnh nhân ăn uống được, đại tiểu tiện tốt

        j.        Khám lại sau 1-2 tuần

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP
 

                      Viêm túi mật cấp được cho là tình trạng viêm của túi mật, với nguyên nhân thường gặp là do tắc nghẽn vì sỏi kẹt cổ túi mật, sỏi túi mật, đôi khi là viêm ngược dòng

90% liên quan đến sỏi túi mật

         II.CHẤN ĐOÁN

            a.       Lâm sàng:

        i.      Đau bụng: khởi phát là cơn đau ở vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, có thể lan lên vai phải, buồn nôn – nôn, đau thường tăng lên khi ăn – đặc biệt sau bữa ăn nhiều mỡ…Điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphy (+). Một số lại có biểu hiện của đau hạ sườn trái và điểm đau tụy (biến chứng của sỏi túi mật có thể gây viêm tụy cấp)

        ii.      Sốt: xuất hiện sau khi đau bụng, sốt có thể tăng dần kèm rét run, hội chứng nhiễm trùng rõ

      iii.      Một số có thể có triệu chứng vàng da: có thể do phối hợp thêm với sỏi đường mật, sỏi kẹt cổ túi mật làm viêm cổ túi mật dẫn đến chèn ép ống mật chủ làm tăng Bilirubin trong máu.

            b.      Cận lâm sàng:
                  i.      Siêu âm ổ bụng: thành túi mật dày, dịch mật có thể không đồng nhất, sỏi túi mật, có thể thấy giãn đường mật nếu sỏi kẹt ở cổ túi mật hoặc kết hợp sỏi ống mật chủ

      ii.      Bạch cầu tăng, trung tính tăng, CRP tăng, men gan – chỉ số vàng da bình thường hoặc tăng nhẹ

      iii.      CT-scan bụng: trong trường hợp khó hoặc chẩn đoán biến chứng

            c.       Chẩn đoán phân biệt:

      i.      Viêm tụy cấp

      ii.      Cơn đau quặn thận

      iii.      Loét dạ dày tá tràng

          d.      Chẩn đoán biến chứng

        i.      Viêm túi mật hoại tử

        ii.      Thấm mật phúc mạc

        iii.      Viêm phúc mạc mật

       iv.      Ung thư túi mật

    III.   ĐIỀU TRỊ

     a.       Điều trị trước mổ
                    i.      Xét nghiệm thường quy phục vụ phẫu thuật: chức năng thận, điện giải, đông máu, nhóm máu, x-quang ổ bụng, tim phổi, điện tim..Xét nghiệm có thể tùy thuộc vào thực tế lâm sàng

        ii.      Nhịn ăn, có thể đặt sonde dạ dày để tránh kích thích tụy, túi mật

        iii.      Truyền dịch nuôi dưỡng

        iv.      Giảm đau, kháng viêm

        v.      Thuốc giảm co, ức chế giao cảm: atropine, nospa, …

       vi.      Kháng sinh: thường phồi hợp giữa nhóm Cephalosporin thế hệ 3-4 (Cefotaxim, ceftriason, cefoperazol, cefepim,..) với nhóm Imidazol (metronidazol, tinidazol), hoặc Aminosid, quinolon.

    b.      Phẫu thuật: cắt túi mật nội soi hoặc mở

         i.      Khi điều trị nội khoa ổn định, hoặc khi có biến chứng

         ii.      Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được khuyến cáo trong tất cả các trường hợp, trừ khi có biến chứng hoặc chống chỉ định phẫu thuật nội soi

         iii.       Phẫu thuật mở cắt túi mật: khi có biến chứng hoặc khi tiên lượng cuộc mổ khó nếu phẫu thuật nội soi kéo dài.

        iv.      Mở thông túi mật ra da khi bệnh nhân quá già, yếu tiên lượng không kéo dài cuộc mổ để cắt túi mật được.

      c.       Điều trị sau mổ:

          i.      Nhịn ăn hoàn toàn đến khi trung tiện, bổ sung dịch – điện giải, dinh dưỡng

       ii.      Kháng sinh: duy trì nhóm cephalosporin thế hệ 3-4 (cefovidi, golcefo,..) với nhóm imidazol, hoặc quinolon, aminosid.

         iii.      Giảm đau: paracetamol 2-4 g/24h, giảm tiết dạ dày: Pantoprazol, esomeprazol,.. 40mg/24h

         iv.      Chỉ định thuốc còn phụ thuộc vào tình huống lâm sàng cụ thể.

    IV. KẾT THÚC

        a.       Ra viện:

                        Khi toàn trạng ổn định, đại tiểu tiện tốt, ăn uống tốt

                        Tái khám sau 01 tuần

        b.      Chuyển viện

                    Nếu triệu chứng nghi ung thư túi mật, bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh mạn tính phồi hợp

                PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT


            

                I . ĐẠI CƯƠNG

                    Định nghĩa:

        -          Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt khi thể tích tuyến tiền liệt > 25ml

        -          Theo các nghiên cứu thì nam giới trên 40 tuổi đã xuất hiện các triệu chứng của tuyến tiền liệt.

                II. CHẤN ĐOÁN

                    1. Lâm sàng:

                i. Cơ năng:

        Gồm 2 hội chứng điển hình là hội chứng tắc nghẽn và hội chứng kích thích, gọi chung là hội chứng rối loạn tiểu tiện

o   Hội chứng rối loạn tiểu tiện:

§  Đái rắt: ban đầu bệnh nhân xuất hiện đái rắt về đêm, sau tăng dần cả ngày và đêm

§  Đái rỉ: là hiện tượng nước tiểu tự rỉ ra ngoài sau khi đi tiểu

§  Đái buốt: thường do kết hợp với viêm nhiễm đường niệu

§  Đái khó: là hiện tượng đẩy nước tiểu ra khỏi bang quang khó, bệnh nhân đôi khi phải rặn để tiểu, dẫn đến tia tiểu yếu, có khi rơi ngay ở chân.

§  Bí tiểu: có thể sảy ra đột ngột (bí đái cấp), hoặc xuất hiện từ từ sau thời gian dài đái khó.

o   Đái máu: là dấu hiệu gợi ý có nhiễm khuẩn đường niệu kèm theo hoặc có thể là tăng sản ác tính.

                ii. Thự thể:

o   Thăm trực tràng: đánh giá về mật độ, ranh giới, bề mặt, độ lớn của tuyến tiền liệt

o   Nước tiểu tồn dư: đánh giá bằng đặt thông tiểu sau khi bệnh nhân đi tiểu hoặc qua siêu âm

                2. Cận lâm sàng:

        -           Siêu âm: là phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán, cho phép xác định kích thước, mật độ, liên quan…của tuyến tiền liệt. Trong siêu âm có thể đánh giá lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang

        -          Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: cho phép đánh giá sự chèn ép của tuyến tiền liệt vào niệu đạo, còn cho thấy tuyến phát triển lồi vào lòng bàng quang (nếu có)

        -          CT-scan: cho phép đánh giá khối lượng, liên quan của tuyến tiền liệt với các cơ quan khác, hoặc có thể xác định được là tăng sản lành tính hay ác tính, có giãn thận kèm theo hay không….

        -          Sinh hoá máu:  chức năng gan thận, điện giải, PSA

        -          Nước tiểu: đánh giá biểu hiện nhiễm trùng kèm theo

        -          Sinh thiết

        -          Một số xét nghiệm khác phù hợp với chỉ định điều trị

            3. Chẩn đoán:

                - Chẩn đoán xác định:

                    +) Lâm sàng có hội chứng rối loạn tiểu tiện

              +) Thăm trực tràng có tuyến tiền liệt to

        +) Siêu âm có tăng kích thước tuyến tiền liệt

-          Chẩn đoán biến chứng:

o    Bí đái

o    Túi thừa bàng quang

o    Sỏi bàng

o    Nhiễm trùng tiết niệu

o    Viêm thận, bể thận ngược dòng…

            III. ĐIỀU TRỊ

                    Nguyên tắc điều trị: nếu tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

                           - Không triệu chứng, chỉ cần theo dõi

                           - Có triệu chứng, rối loạn mức độ nhẹ: điều trị nội khoa

                           - Có triệu chứng biến chứng, rối loạn nặng: điều trị ngoại khoa

            1. Điều trị nội khoa:

            - Chất ức chế thụ cảm thể Alpha: prazosin, alphazosin, alfuzosin(Xatral 5-10mg, dùng 10mg/ngày trong ít nhất 30 ngày),…

          - Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, thường chọn kháng sinh niệu như: Quinolon thế hệ 2-3 (levofloxacin(Levogold),…), nếu nhiễm khuẩn nặng thì phải phối hợp kháng sinh thường dùng Cephalosporin thế hệ 3-4(Cefotaxim, Ceftriason, Cefipim,…)

           - Chống nề, chống táo bón, và điều trị triệu chứng kết hợp khác

            2. Điều trị ngoại khoa:

           - Mổ mở bóc tuyến tiền liệt:

                                    Chỉ định:        

        + Có bệnh kết hợp: sỏi bàng quang, u lớn > 100 gram (tùy thuộc tuổi, kỹ thuật của phẫu thuật viên)

        + Có chống chỉ định cắt nội soi: cứng khớp háng, hẹp niệu đạo
- Cắt tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo:

là phương pháp được lựa chọn hàng đầu hiện nay nếu không có chống chỉ định

Chỉ định:

+ Tất cả các bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa

            + Có biến chứng như nhiễm khuẩn, sỏi bàng quang nhỏ, đã điều trị ổn định

            + Rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

            + Trọng lượng < 100 gram

            + Không có chống chị định

            - Một số phương pháp khác:

        + Dẫn lưu bàng quang trên xương mu: với bệnh nhân quá già yếu và có bệnh kết hợp không cho phép cuộc mổ kéo dài

        + Nong tuyến tiền liệt.

-   Điều trị hậu phẫu:

o   Rửa bàng quang liên tục qua sonde niệu đạo là quan trọng nhất, rửa bằng dung dịch Natriclorua 0,9% đến khi nước rửa trong, không lẫn máu cục (thường từ 3-10 ngày)

o   Kháng sinh sau phẫu thuật: tốt nhất là phồi hợp nhóm Cephalosporin thế hệ 3-4 (Cefotaxim, Ceftriason, Cefipim,…) với quinolon thế hệ 2-3 (Ciprofloxacin, Levofloxacin,…)

o   Giảm đau, giảm nề, chống táo bón.

o   Tùy thuộc tình hình thực tế sẽ có những chỉ định điều trị khác kèm theo

            IV. HƯỚNG KẾT THÚC

                    1. Ra viện:

                            - Bệnh nhân sau mổ được rút sonde tiểu và đại tiểu tiện tốt, không có máu cục

                            -  Thường sau mổ 5-15 ngày bệnh nhân được cho ra viện và hẹn tái khám

                    2. Chuyển tuyến:

  
    PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY:

 

                1.Định Nghĩa: Gãy đầu dưới xương quay là gãy xương ở vị trí đàu dưới xương quay có thể gãy ngoài khớp hoặc thấu khớp. Gãy đầu dưới xương quay (ĐDXQ) chiềm tỷ lệ 1/6 của tất cả các loại gãy xương. Phần lớn gãy xương ở người lớn tuổi là gãy ngoài khớp trong khi đó gãy thấu khớp ở người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ cao. Thường gặp là kiểu gãy Pouteau - Colles

                2. Chẩn đoán:

                    -   Cần khai thác bệnh sử tìm hiểu rõ cơ chế chấn thương và độ tuổi của bệnh nhân.

                    -  Cơ năng: Đau nhiều vùng 1/3 dưới cảng tay, giảm hoặc mất vận động cổ, bàn tay.

                    -   Lâm sàng:

                + Nhìn: Tổ chức cẳng tay có điểm sưng nề 1/3 dưới, có thể thấy điểm gấp khúc nếu di lệch nhiều, mỏm châm quay cao hơn mổm châm trụ, …

                + Sờ, nắn: Ấn có điểm đau chói đầu dưới xương quay, có thể có dấu hiệu lạo xạo xương gãy

                + Đo có thể thấy chiều dài tương đối cẳng tay giảm

                + Khám vận động có thể thấy vận động bàn tay, cổ tay giảm hoặc mất nếu có tổn thương thần kinh kèm theo.        
-  Cận lâm sàng:

            + Xquang cẳng tay thẳng/ nghiêng: Có thể thấy hình ảnh ổ gãy xương và đánh giá mức độ di lệnh của ổ gãy. Đánh giá tổn thương xương kèm theo như: trật khớp, gãy mảnh rời, tổn thương thấu khớp.

            + Tùy vào tình huống lâm sàng và y lệnh điều trị mà cho các cận lâm sàng cần thiết khác

            -  Đánh giá mức độ nặng:

                    + Gãy đơn thuần, di lệch ít thường chỉ định điều trị bảo tồn

                    + Gãy phức tạp có mảnh rời hoặc di lệch mức độ nhiều chỉ định phẫu thuật.

                    + Gãy phức tạp có tổn thương thần kinh, mạch máu kèm theo, chỉ định chuyển tuyến trên tiếp tục điều trị.

            3. Điều trị:

                -  Điều trị bảo tồn:

                    + Chỉ định: Với các loại gãy đơn thuần, di lệch ít và không có hoặc ít tổn thương mạch máu và thần kinh.

                    + Bó bột, kéo nắn cẳng bàn tay rạch dọc trong 1 tuần đầu và thay bột tròn kín sau 1 tuần.

                    + Chế độ thuốc: Sử dụng thuốc giảm đau, giảm nề, chống viêm sau khi nắn chỉnh thành công.

                -  Điều trị phẫu thuật:

                 + Chỉ định: Trong các trường hợp gãy phức tạp có mảnh rời, tổn thương thần kinh, mạch máu lớn kèm theo, gãy thấu khớp, gãy kín chuyển gãy hở, điều trị bảo tồn thất bại.

                  + Kết hợp xương xuyên kim hoặc kết hợp xương nẹp vis

                -  Chế độ thuốc:

                + Điều trị bảo tồn: Sử dụng các thuốc giảm đau nhóm kháng viêm, giảm đau phi Steroid hoặc sử dụng các nhóm giảm đau mạnh khi cần thiết, giảm nề thường sử dụng Alphachymotripsin đường tiêm hoặc uống, calci, sinh tố.

              + Điều trị phẫu thuật: Sử dụng các thuốc: Kháng sinh( Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III hoặc IV…), giảm đau( Thường sử dụng các giảm đau kháng viêm phi Steroid, có thể sử dụng các giảm đau nhóm khác nếu cần thiết), giảm nề( Thường sử dụng Alphachymotripsin đường uống hoặc tiêm), chống đông nếu cần thiết

                  + Tùy vào thực tế lâm sàng mà có thể cho y lệnh thuốc khác nhau.

            4. Theo dõi

            - Điều trị bảo tồn:

                + Theo dõi tình trạng đầu chi trong khi lưu bột cố định. Cần phát hiện và xử trí nhanh các trường hợp chèn ép thứ phát sau bó bột do phù nề tổ chức, hội chứng chèn ép khoang.

                + Chụp Xquang kiểm tra tình trạng ổ gãy sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau bó bột

        - Điều trị phẫu thuật:

               + Theo dõi tình trạng vết mổ và vận động, cảm giác cổ, bàn tay sau mổ.

                + Theo dõi các biến chứng sau mổ

     PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

 

        1.      Định nghĩa: gãy thân xương đùi được xác định gãy ở đoạn xương bên dưới mấu chuyển bé và phía trên lồi cầu đùi. Đoạn thân xương đùi được chia thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giửa, 1/3 dưới.

        2.      Chẩn đoán

                -          Khai thác tiền sử và độ tuổi của bệnh nhân nhằm đánh giá sơ bộ vị trí gãy và tiên lượng bệnh nhân.

                -          Khám lâm sàng:

·         Triệu chứng gãy xương: biến dạng, cử động bất thường, lạo xạo xương.

·         Triệu chứng tổn thương mạch máu: chi lạnh, mất mạch mu chân, chày sau...

·         Triệu chứng tổn thương thần kinh: mất cảm giác, vận động.

·         Triệu chứng chèn ép khoang: đau tự nhiên, liên tục, đau tăng khi căng cơ đùi thụ động.

            -          Cận lâm sàng:

X-quang: Chụp 02 bình diện thẳng, nghiêng, chụp qua 2 khớp

Xác định chuẩn đoán: Loại gãy: đường gãy, độ di lệch, cấu trúc xương.

Xác định các tổn thương phối hợp: gãy cổ xương đùi, gãy lồi cầu.

-          Phân loại:

·         Gãy 1/3 trên

·         Gãy 1/3 giửa

·         Gãy 1/3 dưới

·         Gãy kín

·         Gãy hở ( Phân độ theo Gustilo)

Độ I: gãy hở với vết thương nhỏ hơn 1cm, sạch.

Độ II: gãy hở với vết thương lớn hơn 1cm, không tổn thương phần mềm rộng.

Độ IIIA: gãy hở với vết thương phần mềm rộng, đủ phần mềm để che xương.

Độ IIIB: gãy hở với vết thương phần mềm rộng, không đủ phần mềm để che xương, lóc màng xương và lộ xương.

Độ IIIC: gãy hở với tổn thương mạch máu cần được phục hồi

    3.      Điều trị:

·         Điều trị bảo tồn:

                            Chỉ định: Trẻ em gãy xương đùi đơn thuần không có biến chứng, tổn thương kèm theo

                            Phương pháp: Bó bột lưng – khung chậu – đùi – cẳng chân ở trẻ em.

·         Điều trị phẫu thuật:

                        Chỉ định: Gãy kín đơn thuần ít tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo, gãy hở độ I, II. Bệnh nhân không có bệnh lý    chống chỉ định phẫu thuật.

                           Kết hợp xương nẹp bản rộng và vis xốp.

·         Chỉ định chuyển tuyền trên: gãy phức tạp có mảnh rời và có tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo. Bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo chống chỉ định phẫu thuật

·         Chế độ thuốc:

    + Điều trị bảo tồn: Sử dụng thuốc kháng viêm, giảm đau phi Steriod đường uống hoặc đường truyền, sử dụng thuốc giảm đau mạnh nếu cần thiết như nhóm Morphine, á phiện… Thuốc giảm nề thường sử dụng thuốc Alphachymotripsin đường uống hoặc tiêm. Thuốc chống đông như: Eparin, Enoxaparin,… nếu cần thiết

    + Điều trị phẫu thuật: Sủ dụng các thuốc kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III, IV, có thể kết hợp kháng sinh nếu cần. Sử dụng thuốc kháng viêm, giảm đau phi Steriod đường uống hoặc đường truyền, sử dụng thuốc giảm đau mạnh nếu cần thiết như nhóm Morphine, á phiện… Thuốc giảm nề thường sử dụng thuốc Alphachymotripsin đường uống hoặc tiêm. Thuốc chống đông như: Eparin, Enoxaparin,… nếu cần thiết

    + Tùy theo thực tế lâm sàng mà có y lệnh thuốc phù hợp

    4.      Theo dõi:

                    Điều trị bảo tồn: Theo dõi tình trạng chi dưới về vận động, cảm giác và tình trạng chung

                    Điều trị phẫu thuật: Theo dõi tình trạng vết mổ và vận động, cảm giác chi dưới.

                    Kiểm tra chụp Xquang đánh giá kết quả điều trị, xử trí các biến chứng kèm theo

    PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN

 

        1.      Đại cương:

                    Gãy xương thường xuất hiện chỗ nối giữa 2 đường cong.

                    Gãy xương hở ít xảy ra nhưng da vùng ổ gãy dễ bị căng và hoại tử

                    Chiếm 2.6% các gãy xương. Tần suất cao nhất là ở trẻ con và người trẻ

        2.      Nguyên Nhân :

                    - Trực tiếp: do vật nặng đập trực tiếp vào xương đòn

                    - Gián tiếp: 80% do đập vai, té chống tay tư thế dạng vai

        3.      Chẩn đoán:

                    Bệnh Sử : Cơ chế chấn thương

                    Khám Lâm Sàng :

                        - Dễ chẩn đoán với biến dạng và điểm đau chói. Lạo xạo xương khi vận động vai

                        - Căng da thường xảy ra. Nghĩ đến gãy hở khi có bất cứ vết thương nào gần ổ gãy

                        - Khám mạch máu, thần kinh, phổi khi có gãy xương đòn

                Cận Lâm Sàng :

                        - Chụ Xquang xương đòn tư thế trước sau thường đủ chẩn đoán:

                        - Trường hợp có kèm theo gãy xương bả vai, đặc biệt gãy cổ xương bả vai cần được chú ý phát hiện vì đó là khớp vai bập bềnh

                Chẩn đoán mức độ nặng:

                        + Gãy đơn thuần, di lệch ít thường chỉ định điều trị bảo tồn

                        + Gãy phức tạp có mảnh rời hoặc di lệch mức độ nhiều chỉ định phẫu thuật

                    + Gãy phức tạp có tổn thương thần kinh, mạch máu kèm theo, chỉ định chuyển tuyến trên tiếp tục điều trị. Nếu có biến chứng thủng màng phổi,chàn khí, máu màng phổi thì chỉ định dẫn lưu màng phổi, xử trí hồi sức rồi chuyến tuyến trên tiếp tục điều trị

    4.      Điều trị

                Mục Đích Điều Trị :

                    - Kiểm soát đau

                    - Giảm di động ổ gãy cho đến khi có cal lâm sàng

                    - Vận động vai sớm để tránh biến chứng do bất động

               Nguyên Tắc Điều Trị : Điều trị bảo tồn hay điều tri phẫu thuật

               Điều Trị Cụ Thể : Gãy xương đòn không biến chứng hầu hết điều trị bảo tồn với kết quả tốt.

                    - Điều trị bảo tồn :

                    + Mang đai vai số 8 : Đến khi có cal lâm sàng: nơi gãy không đau, bệnh nhân có thể vận động vai bình thường hoặc gần như bình thường không hoặc có rất ít triệu chứng

                      + Thời gian 3-5 tuần/người trưởng thành, 2-4 tuần/trẻ em

                - Chỉ định phẫu thuật :

                    + Gãy hở

                    + Tổn thương mạch máu, thần kinh

                    + Căng da nơi ổ gãy

                    + Khớp vai bập bềnh

                    + Chỉ định tương đối

            • Di lệch hoàn toàn : 30% kết quả không thỏa khi điều trị bảo tồn. Tỷ lệ khớp giả 7%- 15%. Cal gây xấu về thẫm mỹ.

           • Ngắn trên 18mm/nam và 14mm/nữ có thể gây đau tại chổ, đau khi nằm nghiên về phía gãy, tầm vận động vai bị ảnh hưởng, sức cơ giảm, bất thường về thẩm mỹ.

            • Bệnh nhân năng động, vận động viên.

            • Thẫm mỹ.

                + Phương pháp phẫu thuật : Ta có thể kết hợp xương bằng đinh kirshner xuyên lòng tủy hoặc sử dụng nẹp vít đối với trường hợp lòng tủy rộng hay đánh giá khả năng kết hợp xương bằng đinh kirshner không vững chắc

                -          Chế độ thuốc:

                + Điều trị bảo tồn: Sử dụng các thuốc giảm đau nhóm kháng viêm, giảm đau phi Steroid hoặc sử dụng các nhóm giảm đau mạnh khi cần thiết, giảm nề thường sử dụng Alphachymotripsin đường tiêm hoặc uống, calci, sinh tố.

                + Điều trị phẫu thuật: Sử dụng các thuốc: Kháng sinh( Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III hoặc IV, có thể kết hợp kháng sinh nếu cần thiết),  giảm đau( Thường sử dụng các giảm đau kháng viêm phi Steroid, có thể sử dụng các giảm đau nhóm khác nếu cần thiết), giảm nề( Thường sử dụng Alphachymotripsin đường uống hoặc tiêm), chống đông nếu cần thiết

                + Tùy vào thực tế lâm sàng mà có thể cho y lệnh thuốc khác nhau.

5.      Hồi sức và chuyển tuyến trên trong các trường hợp như: Gãy xương phức tạp có tổn thương nặng mạch máu và thần kinh kèm theo hoặc có biến chứng tràn khí, máu màng phổi do xương gãy