VIÊM TAI Ứ DỊCH Ở TRẺ EM
Đây là bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín, thường gặp ở trẻ em từ 1-3 tuổi. Bệnh tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nên thường không được phát hiện kịp thời, để lại hậu quả xấu về nghe, từ đó ảnh hưởng tới sự phát triển ngôn ngữ cũng như khả năng học tập và phát triển trí tuệ ở trẻ.
1. ĐỊNH NGHĨA
Là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa kèm theo sự có mặt của tiết dịch trong hòm tai. Về mặt thời gian có thể xếp thành ba thể: thể cấp tính xẩy ra trong thời gian 3 tuần trở lại; thể bán cấp, bệnh kéo dài từ 3 tuần đến 3 tháng; thể mạn tính khi bệnh kéo dài trên 3 tháng.
2. NGUYÊN NHÂN
- Tắc vòi nhĩ.
Tắc vòi nhĩ dẫn đến mất không khí trong hòm tai do đó áp lực âm tính, vì vậy dịch thấm vô trùng.
- Viêm do vi khuẩn (40% có mặt vi khuẩn trong viêm tai ứ dịch).
Giả thuyết này dựa trên các nghiên cứu có vi khuẩn trong dịch cấy ở hòm tai hoặc tăng cao lượng kháng thể kháng khuẩn Staphylococcus pneumoniae, Hemophylus influenzae và Disphteroides.
- Viêm do virus.
Một số các nghiên cứu ủng hộ giả thuyết do căn nguyên adenovirus: virus giống cúm typ 1,2,3; herpes; adeno-virus; coxsaki b4…
- Viêm do dị ứng.
Các quá trình xẩy ra là:
Phù nề, tăng tiết dịch nhầy, tắc vòi.
Tăng sản và dị sản lớp biểu mô.
Phì đại các tuyến tiết, giãn mạch, tăng sinh tổ chức liên kết.
Đáp ứng miễn dịch có thể hoặc tức thời (typ I) hoặc muộn (typ IV). Đáp ứng miễn dịch tức thời sẽ là tăng kháng thể IgE đặc hiệu trong tai giữa, còn đáp ứng muộn trung gian sẽ là các tế bào đơn nhân. Đáp ứng miễn dịch sẽ được duy trì sau đó bởi sự có mặt của prostaglandin E và F, kinin, các yếu tố thụ cảm thể hóa học, các enzym, các sản phẩm hoạt hóa ở tai giữa.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là giảm thính lực tùy theo lứa tuổi mà có biểu hiện khác nhau.
- Ở trẻ nhỏ: việc phát hiện viêm tai thanh dịch khi khám nằm trong bệnh cảnh bị nhiễm trùng đường hô hấp trên là phổ biến nhất. Ngoài ra, còn phát hiện được khi cha mẹ phàn nàn:
+ Trẻ nhỏ không quay đầu về phía có âm thanh.
+ Trẻ đáp ứng chậm hoặc giảm với việc học và phát triển ngôn ngữ.
- Trẻ lớn: nghe ở lớp không rõ hoặc có khó chịu trong tai. Vì vậy, cha mẹ hoặc thầy cô giáo nhận thấy trẻ có những biểu hiện không bình thường khi nghe hoặc viết chính tả nên cho đi khám sức nghe.
Khám soi tai: (phóng đại) điển hình là màng tai có màu hổ phách, có các vân mạch, thường co lõm nhưng đôi khi màng tai lồi phồng. Hình ảnh màng tai rất đa dạng, có thể thấy:
- Màng tai như bình thường hoặc mất bong.
- Hình ảnh mức nước hoặc có bóng khí nước phía sau màng tai.
- Màng tai co lõm nhẹ, mất bóng.
- Các hình ảnh khác có thể gặp:
- Màng tai co lõm với cán xương búa ngắn lại, mấu ngắn nhô ra.
- Màu trắng sữa ở phần dưới với một vài vân mạch.
- Hiếm hơn: màu xám xanh của màng tai.
- Màu trắng phấn với một vài nốt trắng.
- Thay đổi hoặc mất tam giác sáng.
- Khi khám thấy giảm hoặc mất di động màng tai với speculum SIEGLE.
Khám vòm họng: kiểm tra VA viêm, quá phát.
Khám mũi xoang: kiểm tra thấy tồn tại một ổ viêm tiềm tàng.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Đo nhĩ lượng: (tiêu chuẩn chính để chẩn đoán) nhĩ đồ có dạng C hoặc B (theo phân loại của Jerger).
- Đo thính lực: điếc dẫn truyền thường tới 20-40dB.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Trước một màng tai nguyên vẹn và gần như bình thường cần phân biệt với:
Các bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín khác.
Dị dạng, không phát triển ở tai.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Cần phân biệt các căn nguyên của viêm tai thanh dịch: thứ phát sau rối loạn chức năng vòi hoặc tắc vòi nhĩ; do yếu tố miễn dịch và nhiễm trùng đóng vai trò chủ yếu; do nguyên nhân chảy vòi nhĩ có rối loạn vận mạch, phù nề niêm mạc, tràn dịch và tắc vòi.
Điều trị toàn diện, kết hợp: toàn thân, tại chỗ.
Điều trị nội khoa ưu tiên trước, nếu thất bại mới điều trị ngoại khoa.
Hình 1. Sơ đồ điều trị viêm tai ứ dịch ở trẻ em
- Điều trị cụ thể.
- Điều trị nội khoa.
4.2. Điều trị toàn thân
- Kháng sinh 7-10 ngày như Ampicillin, Cephalosporin, Macrolide. Tránh các kháng sinh độc với tai.
- Kháng viêm: corticoid 5mg/kg/ngày trong 2-5 ngày.
- Chống phù nề, tiêu dịch nhầy: Maxilase, Rhinathiol, Mucomys, …
- Điều trị cơ địa: giảm mẫn cảm đặc hiệu, kháng histamin.
4.3. Điều trị tại chỗ
- Làm thông thoáng đường thở trên: vệ sinh mũi hàng ngày bằng rửa mũi, xịt nước muối biển (Sterimar), thuốc co mạch (Otrivil, Coldi B).
- Làm các nghiệm pháp Valsalva mỗi ngày hoặc thông vòi nhĩ mỗi tuần có hiệu quả trong trường hợp viêm tai giữa tiết dịch ít.
- Điều trị phẫu thuật.
- Chích rạch màng nhĩ.
- Đặt thông khí qua màng nhĩ.
- Nạo VA.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Khỏi bệnh
Viêm tai thanh dịch có thể tự khỏi trong vòng 10-20 ngày hoặc sau khi được điều trị đúng. Sức nghe được phục hồi.
5.2. Tái phát viêm
Mặc dù đã được điều trị đúng nhưng viêm tai thanh dịch vẫn tái phát.
5.3. Nhiễm trùng
Viêm tai thanh dịch có thể bội nhiễm và chích rạch màng tai có dịch mủ nhầy chảy ra. Khi dịch chảy ra, sức nghe được cải thiện nhưng khi màng tai kín lại, sức nghe lại giảm. Viêm tai thanh dịch sẽ trở thành viêm tai mủ nhầy mạn tính gây thủng màng tai và chảy dịch kéo dài.
5.4. Tình trạng xơ dính trong hòm tai
Hình thành túi co lõm màng tai theo các mức độ. Chuỗi xương con bị xơ dính làm giảm sự di động của màng tai và chuỗi xương con, đôi khi chuỗi xương con bị gián đoạn do tiêu xương thường xảy ra ở cành dài xương đe.
5.5. Xơ nhĩ
Màng tai hình thành những mảng trắng ở lớp liên kết.
5.6. Cholesteatome
Sự tạo thành túi co lõm đặc biệt ở màng chùng sẽ hình thành theo cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma.
5.7. Một dạng đặc biệt là màng tai xanh
Căn nguyên bệnh sinh có thể là:
Hình thành u hạt chứa cholesterin và cặn lắng có sắc tố sắt tạo nên màu của màng tai.
Dịch ứ trong tai giữa có màu socola.
6. PHÒNG BỆNH
Giữ ấm cho trẻ, không để trẻ bị viêm đường hô hấp trên kéo dài. Vệ sinh mũi họng và làm thông thoáng mũi khi trẻ bị những đợt viêm mũi họng cấp.
Nếu trẻ bị VA hay amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp gây viêm nhiễm tái phát nhiều lần nên nạo VA và cắt amiđan.
Khám tai mũi họng định kỳ cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên để phát hiện và điều trị sớm viêm tai thanh dịch.
VIÊM TAI GIỮA MẠN TRẺ EM
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là tình trạng viêm nhiễm mạn tính không chỉ trong khoang tai giữa mà còn lan đến sào bào, thượng nhĩ và xương chũm, thời gian chảy mủ tai đã kéo dài trên 3 tháng.
2. PHÂN LOẠI
Viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em thường có hai loại chính là viêm tai giữa tiết nhầy mủ và viêm tai giữa mủ. Trong viêm tai giữa tiết nhầy mủ, bệnh tích khu trú ở niêm mạc, còn trong viêm tai giữa mủ bệnh tích vượt khỏi niêm mạc và làm thương tổn đến xương, loại sau nặng hơn loại trước. Chúng tôi sẽ trình bày hai loại bệnh lý riêng biệt.
3. VIÊM TAI GIỮA TIẾT NHẦY MỦ
3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm tai giữa tiết nhầy mủ là do mũi, do xoang, do vòm mũi họng (VA), ngoài ra bệnh tích ở niêm mạc sào bào, niêm mạc thượng nhĩ hay làm cho chảy tai kéo dài. Bệnh tích khu trú ở vòi Eustache, ở hòm nhĩ, ở sào bào.
3.2. Chẩn đoán
3.2.1. Chẩn đoán xác định
3.2.1.1. Lâm sàng
Các triệu chứng chức năng rất nghèo nàn: bệnh nhân không đau tai, không ù tai, không chóng mặt, thính lực gần như bình thường. Bệnh nhân chỉ có chảy tai: dịch chảy khá nhiều, và tăng lên mỗi khi bệnh nhân bị viêm mũi, sổ mũi. Chất dịch chảy ra màu vàng nhạt hoặc trong, đặc quánh, kéo dài thành sợi, không tan trong nước, không thối, giống như tiết nhầy ở mũi.
Lỗ thủng ở góc tư dưới trước của màng nhĩ, hình quả trứng, có khi lên đến rốn cán búa. Bờ của lỗ thủng nhẵn, thành sẹo hoặc có một viền đỏ bao quanh. Lỗ thủng bao giờ cũng dừng lại cách khung nhĩ độ 1mm. Phần còn lại của màng nhĩ màu xám nhạt, mỏng, không bị viêm.
3.2.1.2. Cận lâm sàng
Đo thính lực cho thấy tai bị điếc nhẹ theo kiểu dẫn truyền. Mức độ điếc thay đổi tùy theo tình trạng của vòi Eustache; khi nào vòi không viêm thì bệnh nhân nghe rõ, khi nào vòi xuất tiết và tắc thì bệnh nhân nghe kém. X quang cho thấy xương chũm kém thông bào nhưng không có hình ảnh viêm xương.
3.2.1.3. Thể lâm sàng
- Viêm tai giữa mạn tính màng nhĩ đóng kín:
Hay gặp ở trẻ nhỏ, mỗi lần thay đổi thời tiết, mỗi lần bị sổ mũi, bị viêm V.A thì em bé bị chảy tai. Mỗi lần bị chảy tai, bệnh nhân có những triệu chứng như là viêm tai cấp: sốt, quấy khóc, bỏ ăn, tiêu chảy... Mỗi đợt chảy tai kéo dài độ vài tuần, sau đó tai khô trong một vài tháng rồi chảy trở lại, càng ngày thời gian tai khô càng ngắn.
Trong đợt chảy tai màng nhĩ bị thủng giống như trong viêm tai cấp, ngoài đợt chảy tai thì màng nhĩ đóng kín nhưng không hoàn toàn bình thường: màng nhĩ dày, đục, mất tam giác sáng. Thính lực giảm, nhưng vì bệnh nhân còn bé nên khó đánh giá được.
Nguyên nhân của bệnh là sự phù nề và quá sản của niêm mạc thượng nhĩ. Niêm mạc dày gấp ba bốn chục lần so với niêm mạc bình thường, do đó sự dẫn lưu của sào bào bị đình trệ và dễ đưa đến viêm sào bào. Phẫu thuật mở sào bào không giải quyết được bệnh. Sau khi mổ bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy tai từng đợt. Chỉ có phẫu thuật mở thượng nhĩ hoặc mở sào bào - thượng nhĩ mới giải quyết được bệnh.
- Viêm tai keo (glue ear):
Cũng là một loại viêm tai màng nhĩ đóng kín mà chất tiết dịch trong hòm nhĩ đặc như là keo. Triệu chứng chính là điếc, màng nhĩ đục và xanh. Cần đặt ống thông hòm nhĩ (Diabolo).
3.2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh viêm tai khô do thể tạng: trong bệnh này màng nhĩ hoàn toàn bình thường và vòi Eustache không bị tắc.
- Sẹo xơ do viêm tai mủ: có những biến dạng của màng nhĩ rõ rệt lỗ thủng và sẹo mỏng, mảng vôi hóa...
3.3. Điều trị
3.3.1. Nguyên tắc điều trị
Cần điều trị phối hợp săn sóc tại chỗ và điều trị nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết phẫu thuật mở thượng nhĩ để dẫn lưu.
3.3.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị tại chỗ: làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
- Phẫu thuật khi bệnh lý kéo dài, đối với trẻ em nên mổ sớm phòng ngừa giảm thính lực.
3.3.3. Điều trị cụ thể
- Điều trị cục bộ:
Hút rửa tai khi có mủ và dùng một số thuốc nhỏ tai, giữ tai khô.
Phương pháp kể trên cho kết quả tốt nhưng không bền. Sau một thời gian ổn định tai sẽ chảy trở lại, do đó phải củng cố kết quả bằng cách điều trị nguyên nhân.
- Điều trị nguyên nhân:
+ Nguyên nhân của bệnh là ở mũi và ở vòm mũi họng. Ở mũi chúng ta phải giải quyết viêm mũi xoang, quá phát cuốn mũi...
+ Nạo V.A.
- Điều trị bằng phẫu thuật:
Ở trẻ em nhỏ bị viêm tai tiết nhầy mủ kéo dài, nhất là sau khi đã điều trị bằng những phương pháp kể trên nhưng không có kết quả, nên làm phẫu thuật mở thượng nhĩ dẫn lưu.
3.4. Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng bệnh tương đối tốt, bệnh diễn biến từng đợt và kéo dài nhiều năm. Có những đợt mủ chảy trong xen kẽ những đợt mủ đục, xen kẽ với những thời gian tai khô hẳn.
Bệnh này không gây ra biến chứng đáng kể, thỉnh thoảng có thể gặp viêm da ống tai ngoài do mủ ứ đọng. Nếu bệnh kéo dài năm, mười năm, niêm mạc hòm nhĩ sẽ bị xơ hóa và có sẹo chằng chịt, làm giảm thính lực.
4. VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ
4.1. Nguyên nhân
Viêm tai giữa mạn tính mủ có thể do viêm tai giữa mủ cấp tính chuyển thành. Bệnh trở thành mạn tính là vì không được điều trị hoặc có điều trị nhưng không đúng cách. Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính vì có hoại tử xương ngay trong giai đoạn viêm tai cấp tính thí dụ như trong viêm tai do sởi, cúm, bạch hầu... Bệnh cũng có thể biến thành mạn tính vì sức đề kháng của bệnh nhân giảm sút như trong trường hợp lao, tiểu đường.
Viêm tai giữa mủ có thể mạn tính ngay từ lúc đầu: bệnh không đi qua giai đoạn cấp tính. Bệnh nhân không hề đau tai hoặc sốt, không hề có triệu chứng toàn thân. Mức độ mãnh độc của vi trùng, tình trạng thông bào của xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này.
4.2. Chẩn đoán
4.2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào
4.2.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng chức năng:
- Chảy mủ: Là triệu chứng quan trọng nhất. Mủ có đặc điểm:
+ Mủ đặc sánh hoặc loãng có vón cục.
+ Màu vàng hoặc xám san, có khi lẫn máu.
+ Thối khẳm, chùi hết mủ vẫn còn mùi thối (bệnh tích xương).
+ Khối lượng có thể nhiều hoặc ít và thay đổi tùy từng thời gian, khối lượng mủ không nói lên mức độ nặng nhẹ của bệnh.
+ Trong mủ có nhiều loại vi trùng sinh mủ cùng chung sống với nhau, có khi người ta thấy cả vi trùng yếm khí.
- Nghe kém:
+ Thính lực có thể bị giảm nhiều hay ít tùy theo vị trí của bệnh tích: nghe kém chút ít trong trường hợp thủng màng Shrapnell, nghe kém nhiều nếu là thủng ở phần sau trên. Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài. Lúc đầu nghe kém theo kiểu dẫn truyền (tai giữa) về sau nghe kém hỗn hợp (có sự tham gia của tai trong), nghe kém thường có kèm theo ù tai.
- Đau:
Viêm tai giữa mạn tính thường không đau. Bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng hoặc váng đầu. Nhưng nếu mủ tích lại hoặc viêm trở thành bộc phát hồi viêm thì bệnh nhân sẽ kêu đau. Triệu chứng đau nhức ở đây có giá trị báo hiệu đáng lưu ý, nhất là khi có cả chóng mặt và mất thăng bằng.
* Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thực thể giúp chúng ta chẩn đoán bệnh và đặt ra hướng điều trị.
- Mủ có hai đặc điểm đáng lưu ý:
+ Mủ tan trong nước và lắng xuống đáy cốc sau vài ba phút, khác hẳn với tiết nhầy, chất này không tan trong nước.
+ Trong mủ thường có những mảnh óng ánh giống như xà cừ, nổi trên mặt nước, đây là đặc điểm của cholesteatoma. Cholesteatoma là một khối mềm và trắng giống như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ và cholesterin. Khối u này được bao phủ bên ngoài bởi một cái khuôn gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng chứa đựng men collagenase có khả năng làm tiêu xương. Cholesteatoma sẽ ngày càng to dần và có khả năng ăn mòn xương chung quanh.
- Lỗ thủng:
+ Nếu là lỗ thủng rộng thì có thể thấy dễ dàng sau khi rửa tai, những lỗ thủng nhỏ có vảy khô che phủ thường khó thấy, nhất là lỗ thủng ở vùng Shrapnell hoặc ở góc sau trên, chúng ta phải rửa sạch vảy và nhìn bằng kính hiển vi mới thấy được.
+ Lỗ thủng thật rộng cũng có khi rất khó nhìn thấy vì niêm mạc của thành trong (đáy hòm nhĩ) quá sản và thoát vị qua lỗ thủng, che kín lỗ thủng. Những lỗ thủng ở màng Shrapnell, ở giữa, ở sau cũng không hiếm. Lỗ thủng có thể nhỏ bằng đầu kim hoặc chiếm toàn bộ màng nhĩ.
+ Bờ của lỗ thủng rõ rệt, có khi đã thành sẹo và hay ngoạm vào khung nhĩ, qua lỗ thủng đôi khi có thể thấy cholesteatoma trắng mấp mé trong hòm nhĩ. Có khi polyp to che lấp cả ống tai và làm cho mủ không thoát ra được, phải cắt polyp mới đánh giá được màng nhĩ.
4.2.1.2. Cận lâm sàng
- X quang:
+ Tư thế Schuller cho thấy nhiều hình ảnh khác nhau tùy theo trường hợp: Trong viêm tai giữa mạn tính đơn thuần, xương chũm có vẻ bình thường hoặc xốp, kém thông bào, trong viêm tai xương chũm mạn tính xương chũm xơ kém thông bào, vách của các tế bào bị mờ, cholesteatoma làm nở rộng hình ảnh sào bào, những hiện tượng này nói lên bệnh tích ở tai giữa vượt ra ngoài ranh giới hòm nhĩ.
+ Tư thế Chaussée III cho thấy bệnh tích ở tai giữa như: viêm tiểu cốt, viêm sào đạo, viêm thượng nhĩ, có thể thấy lỗ dò ở ống bán khuyên ngoài…
- Hình ảnh nội soi:
- Thường sử dụng ống nội soi 4 mm; 0 độ sẽ cho hình ảnh rõ nhất. Tuy nhiên ở trẻ em, thường phải dùng ống nội soi 2,7 mm do ống tai ngoài nhỏ. Đôi khi việc sử dụng ống nội soi 30 độ cũng giúp ích trong việc đánh giá các ngóc ngách trong hòm nhĩ mà kính hiển vi không thấy được.
- Thính lực đồ: Thường là nghe kém dẫn truyền độ II tới độ III tùy thuộc thời gian diễn tiến bệnh và tùy thuộc bệnh tích nhiều hay ít.
- CT Scan: Chỉ định khi nghi ngờ có biến chứng.
4.2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tai do lao: trong bệnh này màng nhĩ thủng nhiều lỗ, vết thủng nhợt nhạt, xương bị hà trắng và bị mục từng khối, dây thần kinh VII thường bị liệt. Toàn thể trạng không tốt, nhiều khi có thương tổn lao ở phổi, nếu có nghi ngờ do lao phải làm sinh thiết.
- Viêm tai cấp tính: có thể nhầm những đợt hồi viêm do bội nhiễm với viêm tai cấp tính, dựa vào những triệu chứng sau đây để loại bệnh viêm tai cấp tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tai từ lâu, lỗ thủng rộng sát khung xương, có polyp, có cholesteatoma. X quang sẽ giúp chúng ta phân biệt trong trường hợp nhập nhằng; trong viêm mạn tính, bệnh tích xương khá rõ rệt như xương đặc, kém thông bào, vách tế bào bị phá hủy, hang rỗng, cholesteatoma; trái lại trong viêm cấp toàn bộ xương chũm bị mờ đều, nhưng hiện tượng thông bào vẫn tồn tại các vách ngăn tế bào đều nguyên vẹn.
- Viêm xương chũm: viêm tai giữa mạn tính có mủ thường đi đôi với viêm xương chũm mạn tính, cho nên người ta hay gọi chung là viêm tai xương chũm mạn tính. X quang sẽ giúp chúng ta phân biệt viêm tai với viêm xương chũm. Trong viêm tai bệnh tích khu trú ở thành hòm nhĩ, ở tiểu cốt, ở tường thượng nhĩ (chụp phim theo tư thế Mayer và Chausee III). Trong viêm xương chũm bệnh tích khu trú ở chung quanh sào bào, ở bờ tĩnh mạch bên, ở bờ trên xương đá, ở góc Citelli (tư thế Schuller).
4.3. Điều trị
4.3.1. Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc bệnh tích và tùy thuộc các giai đoạn mà có hướng điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật.
4.3.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị tại chỗ: làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi xoang, họng kèm theo.
- Phẫu thuật khi bệnh lý kéo dài, đối với trẻ em nên mổ sớm phòng ngừa giảm thính lực, hay khi nghi ngờ biến chứng.
4.3.3. Điều trị cụ thể
* Điều trị bảo tồn: Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp viêm tai giữa mạn tính không kèm viêm xương chũm, không có cholesteatoma, không có biến chứng.
- Dẫn lưu: bảo đảm ống tai thoáng sạch, cắt polyp ống tai nếu có, rửa bằng nước muối hoặc oxy già, sau đó dùng thuốc nhỏ tai.
- Kháng sinh: nói chung các thuốc kháng sinh uống hoặc tiêm đều ít tác dụng đối với viêm tai giữa mủ mạn tính. Điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng thuốc thường ít có kết quả vì nó đòi hỏi sự săn sóc hằng ngày do thầy thuốc làm và phải chẩn đoán chính xác bằng X quang (loại ra viêm xương chũm, loại ra cholesteatoma).
* Điều trị bằng phẫu thuật:
- Chỉ định phẫu thuật khi viêm tai giữa có kèm theo viêm xương chũm mạn tính, kèm theo cholesteatoma hoặc có biến chứng, có hồi viêm. Ngoài những chỉ định kinh điển nói trên, hiện nay cũng phẫu thuật viêm tai giữa mạn tính trẻ em không có biến chứng để bảo tồn thính lực.
- Các phẫu thuật được áp dụng:
+ Mở thượng nhĩ: trong viêm thượng nhĩ đơn thuần hoặc viêm tai mủ nhầy kéo dài của trẻ em.
+ Mở sào bào thượng nhĩ: trong viêm tai giữa mạn tính có tổn thương ở sào bào và thượng nhĩ.
+ Khoét rỗng đá chũm bán phần (nạo khoét các tế bào xương chũm, bỏ đầu xương búa, bỏ xương đe nhưng giữ lại màng nhĩ) trong trường hợp có viêm xương chũm, có cholesteatoma ở xương chũm.
+ Khoét rỗng đá chũm toàn phần (nạo khoét các tế bào xương chũm, bỏ toàn bộ xương con để dẫn lưu).
+ Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa gồm hai phần: phần thứ nhất lấy bỏ xương viêm, lấy sạch cholesteatoma bằng phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ hoặc khoét rỗng đá chũm, phần thứ hai tái tạo hệ thống dẫn truyền xương con có bít lấp hố mổ chũm hoặc không.
4.4. Tiên lượng và biến chứng
4.4.1. Tiên lượng
* Về mặt chức năng, tiên lượng của viêm tai giữa mạn tính có mủ xấu hơn viêm tai giữa mạn tính tiết nhầy mủ. Bệnh nhân luôn luôn nghe kém và có khả năng điếc nặng, riêng đối với viêm thượng nhĩ, nếu được điều trị tốt, mức độ giảm thính lực sẽ rất ít.
* Về mặt sinh mạng, viêm tai giữa mủ mạn tính có thể đưa đến tử vong do những biến chứng. Những yếu tố làm cho tiên lượng xấu là:
- Lỗ thủng ngoạm vào bờ xương hoặc ở màng Shrapnell.
- Sự có mặt của cholesteatoma.
- Những đợt bội nhiễm bộc phát mà chúng ta quen gọi là những đợt hồi viêm.
4.4.2. Biến chứng
Viêm tai giữa mạn tính có mủ có thể gây ra những biến chứng cục bộ hoặc biến chứng xa.
* Biến chứng cục bộ:
- Viêm xương tường dây thần kinh mặt, tường thượng nhĩ, viêm xương tiểu cốt.
- Cholesteatoma xuất phát từ thượng nhĩ và lan rộng vào sào bào, vào xương chũm.
- Viêm xương chũm cấp tính hoặc mạn tính.
- Sẹo xơ dính trong hòm nhĩ sau khi tai khỏi bệnh.
* Biến chứng ở xa: giống như những biến chứng của viêm xương chũm:
- Biến chứng ở xương: Cốt tủy viêm xương chung quanh tai, cụ thể là ở xương chẩm, hoặc xương đá.
- Biến chứng nội sọ:
+ Áp xe ngoài màng não.
+ Áp xe đại não.
+ Áp xe tiểu não.
+ Viêm tĩnh mạch bên.
+ Viêm mê nhĩ.
+ Viêm màng não.
- Biến chứng thần kinh:
+ Liệt dây thần kinh mặt.
+ Hội chứng Gradenigo (chảy mủ tai, đau nhức nửa bên đầu, liệt dây thần kinh số VI).
4.5. Phòng bệnh
- Ngăn ngừa viêm tai giữa cấp tính biến thành viêm tai giữa mạn tính, phải tích cực điều trị viêm tai giữa cấp tính bằng cách chích rạch màng nhĩ sớm, bảo đảm dẫn lưu tốt, cảnh giác đối với những màng nhĩ đóng kín quá sớm kèm theo giảm thính lực (viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín của trẻ em).
- Tránh dùng kháng sinh với liều lượng ít và gián đoạn.
- Phải giải quyết những ổ viêm như viêm mũi, viêm xoang, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, VA, amydan…
- Đề phòng các biến chứng: Viêm tai giữa mạn tính có thể gây ra biến chứng trong khi chảy mủ hoặc khi không chảy mủ. Vì vậy trong khi điều trị bằng thuốc và sau khi tai đã khô phải luôn cảnh giác, nếu thấy bệnh nhân có nhức đầu chóng mặt, đau tai, điếc tăng đột ngột, sốt.
VIÊM TAI GIỮA MẠN TRẺ EM
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là tình trạng viêm nhiễm mạn tính không chỉ trong khoang tai giữa mà còn lan đến sào bào, thượng nhĩ và xương chũm, thời gian chảy mủ tai đã kéo dài trên 3 tháng.
2. PHÂN LOẠI
Viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em thường có hai loại chính là viêm tai giữa tiết nhầy mủ và viêm tai giữa mủ. Trong viêm tai giữa tiết nhầy mủ, bệnh tích khu trú ở niêm mạc, còn trong viêm tai giữa mủ bệnh tích vượt khỏi niêm mạc và làm thương tổn đến xương, loại sau nặng hơn loại trước. Chúng tôi sẽ trình bày hai loại bệnh lý riêng biệt.
3. VIÊM TAI GIỮA TIẾT NHẦY MỦ
3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm tai giữa tiết nhầy mủ là do mũi, do xoang, do vòm mũi họng (VA), ngoài ra bệnh tích ở niêm mạc sào bào, niêm mạc thượng nhĩ hay làm cho chảy tai kéo dài. Bệnh tích khu trú ở vòi Eustache, ở hòm nhĩ, ở sào bào.
3.2. Chẩn đoán
3.2.1. Chẩn đoán xác định
3.2.1.1. Lâm sàng
Các triệu chứng chức năng rất nghèo nàn: bệnh nhân không đau tai, không ù tai, không chóng mặt, thính lực gần như bình thường. Bệnh nhân chỉ có chảy tai: dịch chảy khá nhiều, và tăng lên mỗi khi bệnh nhân bị viêm mũi, sổ mũi. Chất dịch chảy ra màu vàng nhạt hoặc trong, đặc quánh, kéo dài thành sợi, không tan trong nước, không thối, giống như tiết nhầy ở mũi.
Lỗ thủng ở góc tư dưới trước của màng nhĩ, hình quả trứng, có khi lên đến rốn cán búa. Bờ của lỗ thủng nhẵn, thành sẹo hoặc có một viền đỏ bao quanh. Lỗ thủng bao giờ cũng dừng lại cách khung nhĩ độ 1mm. Phần còn lại của màng nhĩ màu xám nhạt, mỏng, không bị viêm.
3.2.1.2. Cận lâm sàng
Đo thính lực cho thấy tai bị điếc nhẹ theo kiểu dẫn truyền. Mức độ điếc thay đổi tùy theo tình trạng của vòi Eustache; khi nào vòi không viêm thì bệnh nhân nghe rõ, khi nào vòi xuất tiết và tắc thì bệnh nhân nghe kém. X quang cho thấy xương chũm kém thông bào nhưng không có hình ảnh viêm xương.
3.2.1.3. Thể lâm sàng
- Viêm tai giữa mạn tính màng nhĩ đóng kín:
Hay gặp ở trẻ nhỏ, mỗi lần thay đổi thời tiết, mỗi lần bị sổ mũi, bị viêm V.A thì em bé bị chảy tai. Mỗi lần bị chảy tai, bệnh nhân có những triệu chứng như là viêm tai cấp: sốt, quấy khóc, bỏ ăn, tiêu chảy... Mỗi đợt chảy tai kéo dài độ vài tuần, sau đó tai khô trong một vài tháng rồi chảy trở lại, càng ngày thời gian tai khô càng ngắn.
Trong đợt chảy tai màng nhĩ bị thủng giống như trong viêm tai cấp, ngoài đợt chảy tai thì màng nhĩ đóng kín nhưng không hoàn toàn bình thường: màng nhĩ dày, đục, mất tam giác sáng. Thính lực giảm, nhưng vì bệnh nhân còn bé nên khó đánh giá được.
Nguyên nhân của bệnh là sự phù nề và quá sản của niêm mạc thượng nhĩ. Niêm mạc dày gấp ba bốn chục lần so với niêm mạc bình thường, do đó sự dẫn lưu của sào bào bị đình trệ và dễ đưa đến viêm sào bào. Phẫu thuật mở sào bào không giải quyết được bệnh. Sau khi mổ bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy tai từng đợt. Chỉ có phẫu thuật mở thượng nhĩ hoặc mở sào bào - thượng nhĩ mới giải quyết được bệnh.
- Viêm tai keo (glue ear):
Cũng là một loại viêm tai màng nhĩ đóng kín mà chất tiết dịch trong hòm nhĩ đặc như là keo. Triệu chứng chính là điếc, màng nhĩ đục và xanh. Cần đặt ống thông hòm nhĩ (Diabolo).
3.2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh viêm tai khô do thể tạng: trong bệnh này màng nhĩ hoàn toàn bình thường và vòi Eustache không bị tắc.
- Sẹo xơ do viêm tai mủ: có những biến dạng của màng nhĩ rõ rệt lỗ thủng và sẹo mỏng, mảng vôi hóa...
3.3. Điều trị
3.3.1. Nguyên tắc điều trị
Cần điều trị phối hợp săn sóc tại chỗ và điều trị nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết phẫu thuật mở thượng nhĩ để dẫn lưu.
3.3.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị tại chỗ: làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
- Phẫu thuật khi bệnh lý kéo dài, đối với trẻ em nên mổ sớm phòng ngừa giảm thính lực.
3.3.3. Điều trị cụ thể
- Điều trị cục bộ:
Hút rửa tai khi có mủ và dùng một số thuốc nhỏ tai, giữ tai khô.
Phương pháp kể trên cho kết quả tốt nhưng không bền. Sau một thời gian ổn định tai sẽ chảy trở lại, do đó phải củng cố kết quả bằng cách điều trị nguyên nhân.
- Điều trị nguyên nhân:
+ Nguyên nhân của bệnh là ở mũi và ở vòm mũi họng. Ở mũi chúng ta phải giải quyết viêm mũi xoang, quá phát cuốn mũi...
+ Nạo V.A.
- Điều trị bằng phẫu thuật:
Ở trẻ em nhỏ bị viêm tai tiết nhầy mủ kéo dài, nhất là sau khi đã điều trị bằng những phương pháp kể trên nhưng không có kết quả, nên làm phẫu thuật mở thượng nhĩ dẫn lưu.
3.4. Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng bệnh tương đối tốt, bệnh diễn biến từng đợt và kéo dài nhiều năm. Có những đợt mủ chảy trong xen kẽ những đợt mủ đục, xen kẽ với những thời gian tai khô hẳn.
Bệnh này không gây ra biến chứng đáng kể, thỉnh thoảng có thể gặp viêm da ống tai ngoài do mủ ứ đọng. Nếu bệnh kéo dài năm, mười năm, niêm mạc hòm nhĩ sẽ bị xơ hóa và có sẹo chằng chịt, làm giảm thính lực.
4. VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ
4.1. Nguyên nhân
Viêm tai giữa mạn tính mủ có thể do viêm tai giữa mủ cấp tính chuyển thành. Bệnh trở thành mạn tính là vì không được điều trị hoặc có điều trị nhưng không đúng cách. Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính vì có hoại tử xương ngay trong giai đoạn viêm tai cấp tính thí dụ như trong viêm tai do sởi, cúm, bạch hầu... Bệnh cũng có thể biến thành mạn tính vì sức đề kháng của bệnh nhân giảm sút như trong trường hợp lao, tiểu đường.
Viêm tai giữa mủ có thể mạn tính ngay từ lúc đầu: bệnh không đi qua giai đoạn cấp tính. Bệnh nhân không hề đau tai hoặc sốt, không hề có triệu chứng toàn thân. Mức độ mãnh độc của vi trùng, tình trạng thông bào của xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này.
4.2. Chẩn đoán
4.2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào
4.2.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng chức năng:
- Chảy mủ: Là triệu chứng quan trọng nhất. Mủ có đặc điểm:
+ Mủ đặc sánh hoặc loãng có vón cục.
+ Màu vàng hoặc xám san, có khi lẫn máu.
+ Thối khẳm, chùi hết mủ vẫn còn mùi thối (bệnh tích xương).
+ Khối lượng có thể nhiều hoặc ít và thay đổi tùy từng thời gian, khối lượng mủ không nói lên mức độ nặng nhẹ của bệnh.
+ Trong mủ có nhiều loại vi trùng sinh mủ cùng chung sống với nhau, có khi người ta thấy cả vi trùng yếm khí.
- Nghe kém:
+ Thính lực có thể bị giảm nhiều hay ít tùy theo vị trí của bệnh tích: nghe kém chút ít trong trường hợp thủng màng Shrapnell, nghe kém nhiều nếu là thủng ở phần sau trên. Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài. Lúc đầu nghe kém theo kiểu dẫn truyền (tai giữa) về sau nghe kém hỗn hợp (có sự tham gia của tai trong), nghe kém thường có kèm theo ù tai.
- Đau:
Viêm tai giữa mạn tính thường không đau. Bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng hoặc váng đầu. Nhưng nếu mủ tích lại hoặc viêm trở thành bộc phát hồi viêm thì bệnh nhân sẽ kêu đau. Triệu chứng đau nhức ở đây có giá trị báo hiệu đáng lưu ý, nhất là khi có cả chóng mặt và mất thăng bằng.
* Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thực thể giúp chúng ta chẩn đoán bệnh và đặt ra hướng điều trị.
- Mủ có hai đặc điểm đáng lưu ý:
+ Mủ tan trong nước và lắng xuống đáy cốc sau vài ba phút, khác hẳn với tiết nhầy, chất này không tan trong nước.
+ Trong mủ thường có những mảnh óng ánh giống như xà cừ, nổi trên mặt nước, đây là đặc điểm của cholesteatoma. Cholesteatoma là một khối mềm và trắng giống như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ và cholesterin. Khối u này được bao phủ bên ngoài bởi một cái khuôn gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng chứa đựng men collagenase có khả năng làm tiêu xương. Cholesteatoma sẽ ngày càng to dần và có khả năng ăn mòn xương chung quanh.
- Lỗ thủng:
+ Nếu là lỗ thủng rộng thì có thể thấy dễ dàng sau khi rửa tai, những lỗ thủng nhỏ có vảy khô che phủ thường khó thấy, nhất là lỗ thủng ở vùng Shrapnell hoặc ở góc sau trên, chúng ta phải rửa sạch vảy và nhìn bằng kính hiển vi mới thấy được.
+ Lỗ thủng thật rộng cũng có khi rất khó nhìn thấy vì niêm mạc của thành trong (đáy hòm nhĩ) quá sản và thoát vị qua lỗ thủng, che kín lỗ thủng. Những lỗ thủng ở màng Shrapnell, ở giữa, ở sau cũng không hiếm. Lỗ thủng có thể nhỏ bằng đầu kim hoặc chiếm toàn bộ màng nhĩ.
+ Bờ của lỗ thủng rõ rệt, có khi đã thành sẹo và hay ngoạm vào khung nhĩ, qua lỗ thủng đôi khi có thể thấy cholesteatoma trắng mấp mé trong hòm nhĩ. Có khi polyp to che lấp cả ống tai và làm cho mủ không thoát ra được, phải cắt polyp mới đánh giá được màng nhĩ.
4.2.1.2. Cận lâm sàng
- X quang:
+ Tư thế Schuller cho thấy nhiều hình ảnh khác nhau tùy theo trường hợp: Trong viêm tai giữa mạn tính đơn thuần, xương chũm có vẻ bình thường hoặc xốp, kém thông bào, trong viêm tai xương chũm mạn tính xương chũm xơ kém thông bào, vách của các tế bào bị mờ, cholesteatoma làm nở rộng hình ảnh sào bào, những hiện tượng này nói lên bệnh tích ở tai giữa vượt ra ngoài ranh giới hòm nhĩ.
+ Tư thế Chaussée III cho thấy bệnh tích ở tai giữa như: viêm tiểu cốt, viêm sào đạo, viêm thượng nhĩ, có thể thấy lỗ dò ở ống bán khuyên ngoài…
- Hình ảnh nội soi:
- Thường sử dụng ống nội soi 4 mm; 0 độ sẽ cho hình ảnh rõ nhất. Tuy nhiên ở trẻ em, thường phải dùng ống nội soi 2,7 mm do ống tai ngoài nhỏ. Đôi khi việc sử dụng ống nội soi 30 độ cũng giúp ích trong việc đánh giá các ngóc ngách trong hòm nhĩ mà kính hiển vi không thấy được.
- Thính lực đồ: Thường là nghe kém dẫn truyền độ II tới độ III tùy thuộc thời gian diễn tiến bệnh và tùy thuộc bệnh tích nhiều hay ít.
- CT Scan: Chỉ định khi nghi ngờ có biến chứng.
4.2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tai do lao: trong bệnh này màng nhĩ thủng nhiều lỗ, vết thủng nhợt nhạt, xương bị hà trắng và bị mục từng khối, dây thần kinh VII thường bị liệt. Toàn thể trạng không tốt, nhiều khi có thương tổn lao ở phổi, nếu có nghi ngờ do lao phải làm sinh thiết.
- Viêm tai cấp tính: có thể nhầm những đợt hồi viêm do bội nhiễm với viêm tai cấp tính, dựa vào những triệu chứng sau đây để loại bệnh viêm tai cấp tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tai từ lâu, lỗ thủng rộng sát khung xương, có polyp, có cholesteatoma. X quang sẽ giúp chúng ta phân biệt trong trường hợp nhập nhằng; trong viêm mạn tính, bệnh tích xương khá rõ rệt như xương đặc, kém thông bào, vách tế bào bị phá hủy, hang rỗng, cholesteatoma; trái lại trong viêm cấp toàn bộ xương chũm bị mờ đều, nhưng hiện tượng thông bào vẫn tồn tại các vách ngăn tế bào đều nguyên vẹn.
- Viêm xương chũm: viêm tai giữa mạn tính có mủ thường đi đôi với viêm xương chũm mạn tính, cho nên người ta hay gọi chung là viêm tai xương chũm mạn tính. X quang sẽ giúp chúng ta phân biệt viêm tai với viêm xương chũm. Trong viêm tai bệnh tích khu trú ở thành hòm nhĩ, ở tiểu cốt, ở tường thượng nhĩ (chụp phim theo tư thế Mayer và Chausee III). Trong viêm xương chũm bệnh tích khu trú ở chung quanh sào bào, ở bờ tĩnh mạch bên, ở bờ trên xương đá, ở góc Citelli (tư thế Schuller).
4.3. Điều trị
4.3.1. Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc bệnh tích và tùy thuộc các giai đoạn mà có hướng điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật.
4.3.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị tại chỗ: làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi xoang, họng kèm theo.
- Phẫu thuật khi bệnh lý kéo dài, đối với trẻ em nên mổ sớm phòng ngừa giảm thính lực, hay khi nghi ngờ biến chứng.
4.3.3. Điều trị cụ thể
* Điều trị bảo tồn: Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp viêm tai giữa mạn tính không kèm viêm xương chũm, không có cholesteatoma, không có biến chứng.
- Dẫn lưu: bảo đảm ống tai thoáng sạch, cắt polyp ống tai nếu có, rửa bằng nước muối hoặc oxy già, sau đó dùng thuốc nhỏ tai.
- Kháng sinh: nói chung các thuốc kháng sinh uống hoặc tiêm đều ít tác dụng đối với viêm tai giữa mủ mạn tính. Điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng thuốc thường ít có kết quả vì nó đòi hỏi sự săn sóc hằng ngày do thầy thuốc làm và phải chẩn đoán chính xác bằng X quang (loại ra viêm xương chũm, loại ra cholesteatoma).
* Điều trị bằng phẫu thuật:
- Chỉ định phẫu thuật khi viêm tai giữa có kèm theo viêm xương chũm mạn tính, kèm theo cholesteatoma hoặc có biến chứng, có hồi viêm. Ngoài những chỉ định kinh điển nói trên, hiện nay cũng phẫu thuật viêm tai giữa mạn tính trẻ em không có biến chứng để bảo tồn thính lực.
- Các phẫu thuật được áp dụng:
+ Mở thượng nhĩ: trong viêm thượng nhĩ đơn thuần hoặc viêm tai mủ nhầy kéo dài của trẻ em.
+ Mở sào bào thượng nhĩ: trong viêm tai giữa mạn tính có tổn thương ở sào bào và thượng nhĩ.
+ Khoét rỗng đá chũm bán phần (nạo khoét các tế bào xương chũm, bỏ đầu xương búa, bỏ xương đe nhưng giữ lại màng nhĩ) trong trường hợp có viêm xương chũm, có cholesteatoma ở xương chũm.
+ Khoét rỗng đá chũm toàn phần (nạo khoét các tế bào xương chũm, bỏ toàn bộ xương con để dẫn lưu).
+ Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa gồm hai phần: phần thứ nhất lấy bỏ xương viêm, lấy sạch cholesteatoma bằng phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ hoặc khoét rỗng đá chũm, phần thứ hai tái tạo hệ thống dẫn truyền xương con có bít lấp hố mổ chũm hoặc không.
4.4. Tiên lượng và biến chứng
4.4.1. Tiên lượng
* Về mặt chức năng, tiên lượng của viêm tai giữa mạn tính có mủ xấu hơn viêm tai giữa mạn tính tiết nhầy mủ. Bệnh nhân luôn luôn nghe kém và có khả năng điếc nặng, riêng đối với viêm thượng nhĩ, nếu được điều trị tốt, mức độ giảm thính lực sẽ rất ít.
* Về mặt sinh mạng, viêm tai giữa mủ mạn tính có thể đưa đến tử vong do những biến chứng. Những yếu tố làm cho tiên lượng xấu là:
- Lỗ thủng ngoạm vào bờ xương hoặc ở màng Shrapnell.
- Sự có mặt của cholesteatoma.
- Những đợt bội nhiễm bộc phát mà chúng ta quen gọi là những đợt hồi viêm.
4.4.2. Biến chứng
Viêm tai giữa mạn tính có mủ có thể gây ra những biến chứng cục bộ hoặc biến chứng xa.
* Biến chứng cục bộ:
- Viêm xương tường dây thần kinh mặt, tường thượng nhĩ, viêm xương tiểu cốt.
- Cholesteatoma xuất phát từ thượng nhĩ và lan rộng vào sào bào, vào xương chũm.
- Viêm xương chũm cấp tính hoặc mạn tính.
- Sẹo xơ dính trong hòm nhĩ sau khi tai khỏi bệnh.
* Biến chứng ở xa: giống như những biến chứng của viêm xương chũm:
- Biến chứng ở xương: Cốt tủy viêm xương chung quanh tai, cụ thể là ở xương chẩm, hoặc xương đá.
- Biến chứng nội sọ:
+ Áp xe ngoài màng não.
+ Áp xe đại não.
+ Áp xe tiểu não.
+ Viêm tĩnh mạch bên.
+ Viêm mê nhĩ.
+ Viêm màng não.
- Biến chứng thần kinh:
+ Liệt dây thần kinh mặt.
+ Hội chứng Gradenigo (chảy mủ tai, đau nhức nửa bên đầu, liệt dây thần kinh số VI).
4.5. Phòng bệnh
- Ngăn ngừa viêm tai giữa cấp tính biến thành viêm tai giữa mạn tính, phải tích cực điều trị viêm tai giữa cấp tính bằng cách chích rạch màng nhĩ sớm, bảo đảm dẫn lưu tốt, cảnh giác đối với những màng nhĩ đóng kín quá sớm kèm theo giảm thính lực (viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín của trẻ em).
- Tránh dùng kháng sinh với liều lượng ít và gián đoạn.
- Phải giải quyết những ổ viêm như viêm mũi, viêm xoang, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, VA, amydan…
- Đề phòng các biến chứng: Viêm tai giữa mạn tính có thể gây ra biến chứng trong khi chảy mủ hoặc khi không chảy mủ. Vì vậy trong khi điều trị bằng thuốc và sau khi tai đã khô phải luôn cảnh giác, nếu thấy bệnh nhân có nhức đầu chóng mặt, đau tai, điếc tăng đột ngột, sốt.
VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm tai giữa (VTG) mạn tính được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa kéo dài trên 12 tuần, không đáp ứng với điều trị nội khoa, màng nhĩ bị thủng, chảy tai, phù nề niêm mạc trong tai giữa và xương chũm (sào đạo, sào bào, thông bào).
2. NGUYÊN NHÂN
Viêm tai giữa thường được gây ra bởi nhiễm các tác nhân gây bệnh do virus, vi khuẩn hay nấm. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Những trường hợp khác bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Trong số các thanh thiếu niên lớn tuổi hơn và người lớn trẻ tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh nhiễm trùng tai là Haemophilus influenzae. Các loại virus như virus hợp bào hô hấp (RSV) và những loại gây ra cảm lạnh thông thường cũng có thể dẫn đến viêm tai giữa bằng cách làm tổn hại đến hệ thống phòng thủ bình thường của các tế bào biểu mô đường hô hấp trên.
Viêm tai giữa thường xảy ra ở trẻ em vì vòi nhĩ ngắn, hẹp, và hơi nằm ngang so với người lớn. Vòi nhĩ (Eustachian tube) nối liền tai giữa với vòm họng, nó giúp dẫn lưu dịch tiết trong hòm nhĩ về họng. Nếu vòi nhĩ bị tắc, dịch nhầy bị ứ đọng trong tai giữa và gây nên viêm tai giữa. Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt. Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm, sởi. Viêm tai giữa do chấn thương áp lực.
Các yếu tố thuận lợi: Cấu trúc xương chũm loại có thông bào nhiều, độc tố của vi khuẩn nhất là streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus… và thể trạng, cơ địa của bệnh nhân: trẻ em suy dinh dưỡng, người lớn bị suy nhược cơ thể thì sức đề kháng bị giảm, do đó dễ bị viêm tai giữa.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
- Viêm tai giữa mạn tính nhầy: Chảy mủ tai từng đợt, phụ thuộc vào những đợt viêm V.A, mủ chảy ra nhầy, dính, không thối, chưa ảnh hưởng nhiều đến sức nghe.
- Viêm tai giữa mạn tính mủ: Thường chảy mủ tai kéo dài, mủ đặc xanh thối, có thể có cholesteatoma, nghe kém truyền âm ngày càng tăng, có thể đau âm ỉ trong đầu hay nặng đầu phía bên tai bị bệnh.
- Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm: Sốt cao và kéo dài, thể trạng nhiễm trùng rõ rệt: ăn ngủ kém, gầy, hốc hác, suy nhược. Đối với trẻ nhỏ có thể có sốt cao, co giật, rối loạn tiêu hóa… Nghe kém tăng lên vì tổn thương cả đường khí và đường xương. Đau tai rất dữ dội, đau thành từng đợt, đau sâu trong tai và lan ra phía sau vùng xương chũm hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu, ù tai và chóng mặt. Trong một vài trường hợp có thể thấy dấu hiệu xuất ngoại mặt trong xương chũm, mặt ngoài xương chũm, sau tai, vùng thái dương - gò má, trong bao cơ ức đòn chũm (thể Bezold)…
3.1.2. Cận lâm sàng
- Khám tai: mủ tai chảy kéo dài, đặc, thối, có thể có tổ chức cholesteatoma (có váng óng ánh như mỡ, thả vào nước không tan). Màng nhĩ có thể bị phồng, xẹp lõm vào trong, bị thủng, bờ lỗ thủng nham nhở, đáy hòm nhĩ bẩn, có thể có polyp ở hòm nhĩ.
- Cấy dịch tai để xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
- Chụp CT Scan đầu hoặc xương chũm để xác định sự nhiễm trùng lan tỏa ra bên ngoài tai giữa.
- Đo thính lực để đánh giá sức nghe.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhọt hay viêm ống tai ngoài (không có tiền sử chảy mủ tai, kéo vành tai, ấn bình tai đau, phim Schuller bình thường).
- Viêm tấy hạch hoặc tổ chức liên kết sau tai (không có tiền sử chảy mủ tai, không nghe kém, dấu hiệu Jacques (-), phim Schuller bình thường).
- Phản ứng xương chũm do viêm tai giữa cấp tính (mủ không thối, không nghe kém nhiều, X quang tai bình thường).
- Viêm tai giữa sau lao phổi (hỏi tiền sử và chụp X quang phổi…).
- Viêm tai giữa do xoắn khuẩn bệnh giang mai (hỏi tiền sử bệnh và làm các xét nghiệm chuyên biệt…).
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Mục đích là để kiểm soát sự nhiễm trùng và loại bỏ dịch tiết ứ đọng trong tai giữa (nhầy, mủ…) và phẫu thuật để phục hồi chức năng nghe.
- Không nên dùng kháng sinh không đúng vì sẽ làm lu mờ triệu chứng, khó chẩn đoán, hoặc chuyển thể cấp tính thành mạn tính, làm bệnh kéo dài khó phát hiện và dễ gây biến chứng.
- Nếu không có chuyên khoa, nên đề xuất chuyển bệnh nhân đến cơ sở tai mũi họng để được điều trị triệt để.
- Cần thuyết phục gia đình và bệnh nhân tuân theo phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng.
4.2. Điều trị nội khoa
- Làm thuốc tai để loại bỏ dịch tiết nhiễm trùng trong tai. Có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước oxy già 6-10 đơn vị nhỏ vào tai, hút rửa và sau đó lau khô.
- Nhỏ tai bằng dung dịch kháng sinh như: Neomycin, Polymyxin, Chloromycetin hoặc Gentamycin. Có thể phối hợp với steroids để có tác dụng kháng viêm. Nhỏ tai 2-4 lần/ngày. Dung dịch acid acetic 1,5% có thể được dùng nếu nhiễm vi khuẩn Pseudomonas.
- Kháng sinh đường toàn thân được sử dụng trong các đợt cấp của VTG mạn tính nhưng phải rất hạn chế.
- Điều trị các bệnh ở mũi, họng đi kèm với bệnh VTG.
- Trong thời gian điều trị khuyên bệnh nhân cố gắng tránh nước vào tai như: bơi lội, gội đầu v. v…
4.3. Điều trị ngoại khoa
- Khi phát hiện bệnh nhân có Polyp hòm nhĩ thò ra ở ống tai, hoặc mô hạt thì phải được phẫu thuật cắt bỏ thì việc nhỏ thuốc vào tai mới có hiệu quả. Tuy nhiên phải cẩn thận khi cắt bỏ vì những khối polyp này có thể mọc ra từ niêm mạc xương bàn đạp, dây thần kinh số VII, hoặc ống bán khuyên ngang, và như vậy có thể dẫn tới tai biến liệt mặt hoặc viêm mê nhĩ sau mổ.
- Phẫu thuật phục hồi: vá màng nhĩ đơn thuần và mở sào bào thượng nhĩ, có hoặc không có vá màng nhĩ.
- Phẫu thuật tiệt căn xương chũm với hai phương pháp: giữ nguyên thành sau ống tai (canal wall up) và hạ thấp thành sau ống tai (canal wall down).
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Ù TAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Ù tai là tiếng kêu không mong muốn có nguồn gốc từ chính hệ thống thính giác hoặc các cơ quan lân cận và thường không thể nghe được bởi người khác. Phần lớn ù tai là những tiếng kêu đơn âm, tuy nhiên có trường hợp tiếng ù có dạng là những âm phức như tiếng sóng biển, tiếng dế kêu, tiếng chuông reo hoặc tiếng hơi nước thoát qua chỗ hẹp. Phân biệt ù tai với các âm thanh do ảo giác như tiếng nói trong tai, tiếng nhạc, thường là kết quả của của nhiễm độc thuốc, rối loạn tâm lý hoặc với tình trạng nghe tiếng nói, hơi thở của chính bệnh nhân do điếc dẫn truyền, vòi nhĩ dãn rộng.
2. PHÂN LOẠI Ù TAI
Phân loại theo vị trí tổn thương (Bảng 1), giúp chúng ta khi khám và đánh giá bệnh nhân. Phân loại theo Wegel (1921) và phân loại theo Fowler (1944) tương đối giống nhau và giúp chúng ta định hướng cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị, trong cách phân loại này ù tai được chia làm hai loại chính:
2.1. Ù tai cơ học
Là các âm thanh thực sự, có nguồn gốc cơ học, xuất phát từ trong tai hay các cơ quan lân cận.
2.2. Ù tai thần kinh
Có nguồn gốc thần kinh xuất phát từ hệ thống thính giác hoặc vỏ não thính giác.
Ù tai cơ học lại được chia nhỏ thành hai loại là ù tai chủ quan (chỉ có bệnh nhân nghe được) và ù tai khách quan (cả bệnh nhân và người khác nghe được). Ù tai thần kinh cũng được chia thành ù tai có nguồn gốc từ thần kinh trung ương và ù tai có nguồn gốc từ thần kinh ngoại biên.
Bảng 1. Phân loại ù tai theo vị trí tổn thương
Ống tai ngoài Dị vật, ráy tai, nhiễm trùng U
Chít hẹp ống tai |
Viêm ống tai ngoài (cấp, nấm, hoại tử) Lành tính (u xương, chồi xương) Ác tính (ung thư biểu mô vẩy, ung thư tế bào đáy) Phần mềm, phần xương Chấn thương |
Màng nhĩ Thủng Xẹp nhĩ |
|
Tai giữa Dịch Xương con U Mạch |
Máu, dịch não tủy, mủ, thanh dịch, nhầy Cố định, gián đoạn Cholesteatoma, u cuộn cảnh, u cuộn nhĩ, u thần kinh mặt, u mạch máu, ung thư biểu mô |
Thần kinh cơ Tắc vòi nhĩ | Bất thường mạch máu (động mạch cảnh trong, hở xươngvịnh cảnh) Co giật cơ (cơ khẩu cái, cơ căng màng nhĩ, cơ bàn đạp) |
Ốc tai Tất cả các tổn thương ốc tai gây điếc tiếp nhận | |
Sau ốc tai Ống tai trong và góc cầu tiểu não
|
U thần kinh thính giác, cholesteatoma, u mạch máu, u thần kinh mặt, u màng não, mạch máu nằm vắt qua thần kinh thính giác U, viêm và các tổn thương mạch máu |
Các nguyên nhân khác: Vòi nhĩ dãn rộng Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm Chấn thương đầu Phình mạch ngoài sọ Bất thường nối động tĩnh mạch Tiếng rung tĩnh mạch | |
Bảng 2. Phân loại ù tai cơ chế
I. Ù tai cơ học A. Bất thường mạch máu - Bất thường động tĩnh mạch - Phình mạch - Tiếng rung tĩnh mạch - Hở xương vịnh cảnh - Còn động mạch bàn đạp - Hội chứng Eagle - U cuộn cảnh hoặc cuộn nhĩ - Cao huyết áp B. Thần kinh cơ - Co thắt cơ khẩu cái - Co thắt cơ bàn đạp - Co thắt cơ căng màng nhĩ - Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm C. Nguyên nhân khác - Dãn rộng vòi nhĩ, bệnh rối loạn chức năng vòi - Viêm nhiễm tại chỗ |
II. Ù tai thần kinh - Ngoại biên - Ống tai ngoài - Tai giữa - Ốc tai - Trung ương - Thần kinh thính giác - Các đường dẫn truyền thần kinh trung ương - Vỏ não |
3. LÂM SÀNG
Tất cả các yếu tố sau phải được khai thác và ghi nhận kỹ lưỡng:
- Bệnh sử: thời gian khởi phát ù tai, tuổi, kiểu tiến triển của ù tai, tiền sử gia đình và các triệu chứng nghe và tiền đình kèm theo (nghe kém, đầy tai, chóng mặt).
- Tính chất ù tai: vị trí (trong đầu, một bên, hai bên), cao độ, âm đơn hay âm phức, kiểu tiếng ù (đều đều, theo nhịp mạch, tiếng click, tiếng thổi), cường độ, mức độ gây khó chịu, ảnh hưởng của môi trường, liên tục hay ngắt quãng.
- Các triệu chứng kèm theo: chảy tai, chấn thương đầu, tiếp xúc với tiếng ồn, sử dụng thuốc độc với tai.
- Khám lâm sàng: khám lâm sàng tai - thần kinh toàn diện kết hợp với đánh giá chức năng tai (Bảng 4).
Bảng 4. Các cận lâm sàng giúp đánh giá bệnh nhân ù tai
Thính học: Thính lực Thính lực lời: ngưỡng nghe và phân biệt lời Các nghiệm pháp đáp ứng thính giác của não: ABR, ASSR Phản xạ âm học cơ hòm nhĩ (phản xạ cơ bàn đạp) Điện động mắt đồ |
Bao gồm cả đường khí và đường xương
|
Hình ảnh học: Chụp cắt lớp xương thái dương có và không có cản quang Chụp mạch não đồ |
|
Xét nghiệm huyết học: Công thức máu Chức năng tuyến giáp |
Xác định tình trạng thiếu máu Cường giáp hoặc suy giáp |
Tác nhân dị ứng: Đánh giá tình trạng dị ứng của bệnh nhân |
Các chất dị ứng trong khí thở, thức ăn, môi trường sống. |
Các nghiệm pháp khác/test glyxerin | Đánh giá tăng áp lực mê nhĩ |
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị phẫu thuật
- Nhiều phẫu thuật đã được đề xuất nhằm điều trị ù tai, chủ yếu là các ù tai có nguồn gốc cơ học cũng như các nguyên nhân gây ù tai là các khối choán chỗ trong góc cầu - tiểu não, u tân sinh của thùy thái dương hoặc các ù tai đi kèm với điếc dẫn truyền.
- Các phẫu thuật giảm áp tai túi nội dịch, dùng nhiệt để hủy ống bán khuyên ngoài, dùng muối đặt vào cửa sổ tròn, phẫu thuật cắt hạch sao để điều trị các trường hợp ù tai do Ménière.
- Phẫu thuật khoét mê nhĩ và phẫu thuật điều trị ù tai chóng mặt cắt dây thần kinh tiền đình chỉ được áp dụng để điều trị ù tai trên các bệnh nhân điếc tiếp nhận hoàn toàn tai cùng bên.
- Sử dụng hóa chất để phong bế tạm thời hoặc vĩnh viễn thần kinh giao cảm hòm tai như: dùng lidocain, procain, alcohol, ethylmorphine hydrochloride tiêm dưới niêm mạc ụ nhô. Phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm được áp dụng khi phong bế tạm thời không hiệu quả.
4.2. Điều trị nội khoa
Nhiều phương thức điều trị nội khoa đã được đề xuất để điều trị ù tai, có thể phân làm hai loại chính: 1) Các thuốc cắt đứt các cơ chế bệnh sinh tạo nên tiếng ù, 2) Các loại thuốc giúp bệnh nhân giảm đi sự khó chịu đối với tiếng ù.
- Các thuốc tăng tuần hoàn ốc tai và hệ thần kinh trung ương: các adrenergic, các thuốc ức chế adrenergic, antiadrenergic, cholinomimetic, anticholinesterase, cholinolytic, các thuốc giãn cơ trơn, các plasma polypeptide và các vitamin.
- Các thuốc kháng histamin và thuốc giảm phù nề trong các trường hợp nghi ngờ nguyên nhân ù tai do rối loạn chức năng vòi.
- Các thuốc an thần, magnesi sulfate, barbiturate, meprobamate được sử dụng để giảm các ức chế trên hệ lưới của hệ thần kinh trung ương.
- Các dẫn xuất của para-aminobenzoic acid (như procain) và nhóm aminoacyl amide (như lidocaine, lignocaine) cũng có thể được sử dụng đường tĩnh mạch để làm giảm độ nhạy cảm của các mô dẫn truyền thần kinh. Tương tự, chúng ta có thể sử dụng Tegretol, một thuốc chống co giật thường được sử dụng trong điều trị động kinh và đau thần kinh tam thoa, với mục đích tương tự, nhưng phải chú ý phản ứng phụ gây thiếu máu do suy tủy.
5.1. Tiên lượng
- VTG mạn tính nhầy mủ tiên lượng thường tốt, ít gây các biến chứng nguy hiểm.
- VTG mạn tính mủ ít khi bệnh tự khỏi, thường kéo dài gây giảm sức nghe và có thể gây các biến chứng nặng và nguy hiểm tính mạng.
5.2. Biến chứng
- Viêm xương chũm.
- Lỗ thủng màng nhĩ không lành.
- Tạo nên khối cholesteatoma trong tai giữa.
- Xơ hóa màng nhĩ và niêm mạc tai giữa (tympanoslerosis).
- Chuỗi xương con bị phá hủy và dẫn đến điếc truyền âm.
- Liệt mặt do tổn thương dây thần kinh số VII.
- Áp xe ngoài màng cứng hoặc áp xe não.
- Tổn thương hệ thống tiền đình gây chóng mặt.
- Ở trẻ em, chậm phát triển ngôn ngữ và tiếng nói nếu bị cả hai tai.
6. PHÒNG BỆNH
- Phải tích cực điều trị các nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp như viêm mũi họng, viêm VA, sâu răng…
- Khi đã bị viêm tai giữa cấp thì phải được điều trị và theo dõi chu đáo
- Nếu đã bị viêm tai giữa mạn tính thì phải chẩn đoán sớm để điều trị, theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng để giải quyết.
- Tuyên truyền vấn đề phòng bệnh viêm tai giữa trong cộng đồng.
MŨI XOANG
VIÊM MŨI XOANG TRẺ EM
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi xoang (VMX) là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, siêu vi, dị ứng... bệnh thường hay gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi. Tùy theo thời gian diễn biến của bệnh, viêm mũi xoang được chia làm ba thể: viêm mũi xoang cấp tính kéo dài dưới 4 tuần, viêm mũi xoang bán cấp kéo dài từ 4 - 8 tuần và viêm mũi xoang mạn tính kéo dài ít nhất từ 8 - 12 tuần bất chấp việc điều trị.
2. NGUYÊN NHÂN
Có nhiều nguyên nhân gây viêm xoang ở trẻ em, trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất. Vi khuẩn gây bệnh viêm xoang gặp chủ yếu là một trong các loại Hemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), E.coli, cầu khuẩn (tụ cầu và liên cầu), Klebsiella… Các loài vi khuẩn này từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển ngược dòng lên các xoang và gây viêm xoang cho trẻ.
Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp ở các cháu dưới 6 tuổi, bị viêm mũi dị ứng, viêm VA, viêm amidan. Bệnh thường khởi đầu ở các cháu gầy yếu, suy dinh dưỡng, hay sốt vặt, có cơ địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang.
- Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy ra, nhiều khi hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai giữa cấp tính.
- Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, nhiều em suốt ngày chảy mũi, khò khè, có kèm theo ran ở phổi. Có khoảng 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản.
- Hen phế quản: Viêm phế quản mạn tính, trẻ khó thở từng cơn do phế quản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề và xuất tiết dịch nhầy, khó thở ở thì thở ra. Có khoảng
80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng.
- Suy giảm miễn dịch: Ở trẻ có liên quan đến việc cha mẹ bị AIDS.
- Bất thường giải phẫu về hốc mũi: Vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, quá phát VA vòm, VA vòi.
Các nguyên nhân trên kéo dài dai dẳng dẫn đến niêm mạc mũi bị phù nề, tắc lỗ thông mũi xoang, ứ đọng dịch trong xoang và viêm xoang.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Những triệu chứng sau đây có thể nghĩ đến là xoang bị nhiễm trùng: Sốt nhẹ kéo dài, sổ mũi, nước mũi có màu vàng-xanh, chảy mũi xuống họng gây đau họng, ho, hơi thở hôi, nôn ọe, trẻ trên 6 tuổi thì luôn luôn có triệu chứng nhức đầu, mệt mỏi khó chịu, phù nề quanh mắt. Ở trẻ dưới 2 tuổi, viêm mũi xoang thường đi kèm với viêm tai giữa và nguyên nhân là do nhiễm siêu vi và dị ứng bởi những yếu tố môi trường như khói thuốc lá, thời gian ở nhà trẻ quá nhiều và đặc biệt là bệnh trào ngược acid dạ dày thực quản.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Khám nội soi mũi: Các khe mũi hai bên hốc mũi nhiều dịch nhầy, đặc, chảy từ cửa mũi sau xuống họng, niêm mạc cuốn mũi giữa, cuốn mũi dưới phù nề. Vòm mũi họng VA quá phát che kín cửa mũi sau, có khi chèn ép vào lỗ vòi Eustache.
- Chụp X quang thông thường tư thế Blondeau và Hirtz có thể thấy hình ảnh các xoang bị mờ, dày niêm mạc xoang, mức khí - dịch trong xoang.
- Chụp CT Scan đối với những bệnh nhi bị viêm mũi xoang mạn tính sẽ thấy rõ ràng hình ảnh tổn thương niêm mạc xoang, những biến đổi về cấu trúc giải phẫu mũi xoang, giúp thầy thuốc quyết định phẫu thuật chính xác.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị chẩn đoán các bệnh lý u xoang (u nấm hoặc u ác tính).
- Siêu âm xoang chỉ có giá trị chẩn đoán bệnh lý xoang ở trẻ trên 4 tuổi, chủ yếu là xoang hàm và xoang trán.
- Nuôi cấy vi khuẩn trong dịch mũi xoang, lấy từ vòm mũi họng, để phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm mũi xoang và viêm đường hô hấp trên:
Viêm đường hô hấp trên cấp tính thì trong một năm trẻ có thể mắc từ 6 - 8 lần, sau một đợt viêm mũi họng cấp kéo dài trên 1 tuần, viêm nhiễm đường hô hấp trên chỉ kéo dài trung bình 5 - 7 ngày là hết. Trong khi đó bệnh viêm mũi xoang ở trẻ nhỏ thì triệu chứng lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh kéo dài dai dẳng rất lâu sau đó và có thể trở thành viêm mũi xoang mạn tính.
- Viêm mũi xoang và viêm mũi dị ứng:
Bệnh viêm mũi dị ứng rất dễ chẩn đoán, có thể căn cứ vào một số triệu chứng sau: ngứa mũi, hắt hơi liên tục thành tràng dài, không thể kiểm soát được, với trẻ bị viêm mũi dị ứng thời tiết sẽ hắt hơi rất nhiều khi gặp lạnh, có thể vào buổi sáng hoặc khi thời tiết thay đổi. Chảy nước mũi cả hai bên, dịch màu trong suốt, không có mùi. Ngạt mũi từng bên, có khi ngạt cả hai bên, trẻ mắc bệnh phải thở bằng miệng. Chụp Xquang không cho hình ảnh rõ rệt, khác với bệnh viêm xoang mạn tính sẽ có hình ảnh các hốc xoang chứa mủ. Trẻ bị viêm mũi dị ứng thường phát bệnh theo từng cơn, vào thời điểm chịu tác động của các tác nhân gây dị ứng. Ngoài cơn trẻ có thể cảm thấy hoàn toàn bình thường.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Làm giảm các triệu chứng lâm sàng.
- Kiểm soát nguyên nhân nhiễm trùng: siêu vi, vi khuẩn, nấm…
- Phòng tránh các yếu tố gây dị ứng: khói thuốc lá, bụi nhà, lông vũ, phấn hoa…
- Điều trị các bệnh nền nếu có như: trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm miễn dịch…
- Điều trị các bất thường về giải phẫu mũi xoang nếu có.
4.2. Sơ đồ điều trị
4.2.1. Viêm mũi xoang cấp tính
Điều trị nội khoa là chính, bao gồm:
- Thuốc kháng sinh nhóm Bêta - lactam, Cephalosporin, thế hệ 1, 2, Macrolide… dài từ 7 đến 14 ngày.
- Thuốc chống sung huyết mũi giúp thông thoáng mũi và các lỗ thông xoang như Oxymethazolone 0,05%, Xylomethazoline 0,05%...
- Xịt Corticoid tại chỗ để giảm phù nề niêm mạc mũi xoang.
- Các loại thuốc làm ẩm mũi, loãng dịch tiết mũi như nước muối sinh lý…
- Điều trị hỗ trợ như rửa mũi, hút mũi để đỡ nghẹt mũi.
Lưu ý những loại thuốc chống sung huyết mũi và các loại kháng histamin thận trọng dùng cho trẻ dưới 2 tuổi.
4.2.2. Viêm mũi xoang mạn tính
Nếu trẻ vẫn bị một hay nhiều triệu chứng lâm sàng như đã nói ở trên kéo dài quá 12 tuần thì coi như viêm mũi xoang mạn tính. Viêm mũi xoang mạn tính hoặc những thời kỳ tái phát của viêm mũi xoang cấp tính nhiều hơn 4-6 lần trong một năm thì phải đưa trẻ đi khám bệnh ở bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng để quyết định điều trị nội khoa tiếp tục hoặc phải can thiệp phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Cần áp dụng những phẫu thuật bảo tồn hơn là phẫu thuật tiệt căn, chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:
- Viêm mũi xoang tái phát hơn 6 lần/1 năm.
- Chảy máu mũi, nghẹt mũi, không ngửi được mùi.
- Mũi ứ đọng mủ nhầy, mủ hoặc chảy xuống thành sau họng.
- Nhức đầu, ù tai, chảy mủ tai.
- Khám mũi thấy có những biến dạng về cấu trúc giải phẫu, có polyp, VA phì đại…
- Hình ảnh trên phim CT Scan có dấu hiệu viêm xoang mạn tính.
Chú ý: Trong quá trình phẫu thuật, nếu phát hiện thấy VA viêm, quá phát thì nên xử lý luôn.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu không được điều trị, hoặc điều trị không hợp lý, viêm mũi xoang có thể gây những biến chứng thường gặp sau đây và có thể nguy hiểm đến tính mạng:
- Viêm họng mạn tính
- Polyp mũi
- Viêm tai giữa ứ dịch
- Viêm phế quản mạn tính, hen suyễn
- Nhức đầu dai dẳng
- Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu
- Viêm tấy ổ mắt - viêm mí mắt - viêm túi lệ
- Viêm cốt - tủy xương, áp xe dưới cốt mạc xương trán
- Viêm màng não
- Viêm tắc tĩnh mạch hang
- Áp xe não, viêm não
6. PHÒNG BỆNH
Một số biện pháp để phòng bệnh viêm mũi xoang cho trẻ em gồm:
- Điều trị nghẹt mũi do cảm lạnh hoặc dị ứng tức thì. Như vậy có thể ngăn cản sự nhiễm khuẩn ở các xoang đang phát triển.
- Tránh tiếp xúc với những người bị cảm hoặc đang nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do siêu vi. Nếu phải tiếp xúc với những người này thì phải rửa tay thường xuyên, đặc biệt là sau khi tiếp xúc thì phải rửa tay ngay lập tức.
- Tránh xa khói thuốc lá trong nhà hoặc ở những nơi vui chơi công cộng, vì khói thuốc kích thích làm cho niêm mạc mũi xoang bị viêm nặng hơn.
- Nếu đã có cơ địa dị ứng thì tránh những tác nhân gây bộc phát dị ứng, nên nói cho bác sĩ biết trẻ có đang điều trị bằng phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu hay không.
- Tránh hít thở không khí khô khan. Nên dùng máy tạo ẩm trong nhà hoặc nơi trẻ học tập để làm ẩm không khí.
VIÊM MŨI XOANG DỊ ỨNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi xoang dị ứng là tình trạng viêm niêm mạc mũi-xoang biểu hiện bằng các triệu chứng hắt hơi, ngạt, ngứa và chảy mũi, qua trung gian kháng thể và xảy ra do tiếp xúc với dị nguyên trong không khí
Viêm mũi xoang dị ứng có hai loại:
- Viêm mũi xoang dị ứng theo mùa.
- Viêm mũi xoang dị ứng quanh năm.
2. NGUYÊN NHÂN
- Viêm mũi xoang dị ứng theo mùa: chủ yếu là do phấn hoa và bào tử.
- Viêm mũi xoang dị ứng quanh năm: thường gặp do bụi nhà.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Khai thác tiền sử dị ứng
- Khai thác tiền sử dị ứng bản thân như dị ứng thuốc, mày đay, chàm, hen phế quản,…
- Khai thác tiền sử dị ứng gia đình.
3.1.2. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngứa mũi
+ Hắt hơi từng tràng
+ Ngạt tắc mũi
+ Chảy nước mũi trong
- Triệu chứng thực thể:
+ Soi mũi thấy:
• Niêm mạc mũi nhợt màu
• Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới
• Nhiều dịch xuất tiết: dịch nhày, trong.
3.1.3. Cận lâm sàng
- Các test xác định dị ứng mũi xoang:
+ Test nội bì:
Cách làm: Tiêm 0,03ml dung dịch dị nguyên với nồng độ 1/50.000 vào trong da mặt trong cẳng tay.
Kết quả: Đọc kết quả sau 20-30 phút.
Âm tính khi có kết quả giống chứng âm tính.
Dương tính nhẹ khi đường kính của sẩn >5-7mm, ngứa, ban đỏ.
Dương tính vừa khi đường kính của sẩn >7-10mm, ngứa, ban đỏ.
Dương tính mạnh khi đường kính của sẩn >10-15mm, ngứa, ban đỏ.
+ Test lẩy da:
Cách làm: Nhỏ giọt dị nguyên với nồng độ 1/50.000 lên da mặt trong cẳng tay, dùng kim đặt góc 45o và lẩy ngược lên (yêu cầu da không được chảy máu).
Kết quả: Đọc kết quả sau 20-30 phút.
Âm tính khi có kết quả giống chứng âm tính.
Dương tính nhẹ khi đường kính của sẩn >3-5mm, ngứa, ban đỏ.
Dương tính vừa khi đường kính của sẩn >5-8mm, ngứa, ban đỏ.
Dương tính mạnh khi đường kính của sẩn >8-12mm, ngứa, ban đỏ.
+ Test kích thích mũi:
Cách làm: Nhỏ một số giọt dị nguyên vào niêm mạc hốc mũi.
Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện một trong các triệu chứng lâm sàng, gồm ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi.
+ Các phản ứng in vitro:
Các phương pháp trực tiếp định lượng kháng thể dị ứng:
- RAST (Radio allergo sorbent test)
- RIST (Radio immuno sorbent test)
- PRIST (Paper Radio immuno sorbent test)
Các phương pháp gián tiếp định lượng kháng thể dị ứng:
- Phản ứng phân hủy mastocyte
- Phản ứng ngưng kết bạch cầu
- Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Với bệnh viêm mũi vận mạch:
+ Ít hắt hơi
+ Ít chảy mũi
+ Ít ngứa mũi
+ Ngạt mũi là chủ yếu
+ Cuốn mũi luôn phù nề
+ Ít dịch tiết ở mũi
+ Test lẩy da, test kích thích mũi, phản ứng phân hủy mastocyte đều âm tính.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Viêm mũi xoang dị ứng có nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu hiện lâm sàng mỗi người một khác, thay đổi theo môi trường, cơ địa, sự quá mẫn của cơ thể nên không thể áp dụng một phương thức điều trị chung, cứng nhắc, cần được thay đổi theo từng người, từng hoàn cảnh, từng thời gian.
4.2. Sơ đồ điều trị
Các phương pháp điều trị chia làm hai nhóm:
- Điều trị đặc hiệu:
Tác động vào dị nguyên và kháng thể dị ứng.
- Điều trị không đặc hiệu:
Tác động vào các hoạt chất trung gian và triệu chứng lâm sàng.
4.3. Điều trị cụ thể
4.3.1. Các phương pháp điều trị đặc hiệu
- Các biện pháp né tránh dị nguyên:
+ Bằng cách thay đổi nơi ở, nơi làm việc hoặc đổi nghề, thay đổi thuốc, đổi chế độ ăn.
+ Phương pháp này khó thực hiện vì nó làm đảo lộn cuộc sống.
- Phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu:
+ Đây là một trong các liệu pháp miễn dịch.
+ Đây được coi là “vaccin” trong điều trị bệnh viêm mũi xoang dị ứng.
+ Có thể dùng đường tiêm dưới da, nhỏ dưới lưỡi hoặc nhỏ tại chỗ ở mũi.
4.3.2. Các phương pháp điều trị không đặc hiệu
- Thuốc kháng histamin đường uống.
- Thuốc xịt mũi chứa corticosteroid.
- Các biện pháp kết hợp đông y và tây y.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
- Bệnh hay tái phát nên đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ.
5.2. Biến chứng
- Làm nặng thêm các bệnh dị ứng khác như viêm kết mạc dị ứng, hen phế quản,…
- Gây viêm mũi xoang mạn tính polyp mũi, viêm thanh khí phế quản,…
6. PHÒNG BỆNH
- Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.
- Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.
- Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi xoang mạn tính là viêm niêm mạc mũi xoang với các triệu chứng: đau nhức âm ỉ vùng mặt, ngạt mũi, giảm ngửi, ho, khịt khạc đờm, soi mũi thấy khe giữa, đôi khi cả khe trên có mủ. Người bệnh có thể bị sốt, kém tập trung, người mệt mỏi. Các triệu chứng này kéo dài trên 12 tuần.
2. NGUYÊN NHÂN
- Do viêm mũi xoang cấp không được điều trị đúng mức.
- Do viêm mũi xoang dị ứng.
- Do các yếu tố môi trường (thuốc lá, ô nhiễm, chất kích thích,…).
- Do cấu trúc giải phẫu bất thường (Vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát,…).
- Do hội chứng trào ngược.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi thường xuyên.
+ Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên.
+ Đau nhức vùng mặt.
+ Mất ngửi hoặc giảm ngửi.
+ Kèm theo bệnh nhân có thể bị đau đầu, ho, mệt mỏi, hơi thở hôi.
- Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy:
+ Dịch mủ nhầy hoặc mủ đặc ở khe giữa, đôi khi khe trên.
+ Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề hoặc thoái hoái thành polyp.
+ Có thể thấy các cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát,…
- Các triệu chứng trên kéo dài trên 12 tuần.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz) cho hình ảnh không rõ, ít sử dụng.
+ Hình mờ đều hoặc không đều các xoang.
+ Vách ngăn giữa các xoang sàng không rõ.
+ Hình ảnh dày niêm mạc xoang.
- Phim CT Scan: cho hình ảnh:
+ Hình ảnh mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều.
+ Dày niêm mạc các xoang, mức dịch trong xoang, polyp mũi xoang.
+ Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách.
+ Các cấu trúc giải phẫu bất thường như: Vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,…
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Với bệnh viêm mũi xoang dị ứng:
+ Hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi và chảy nước mũi trong là chủ yếu.
+ Không có mủ ở khe giữa hay khe trên.
+ Cuốn mũi luôn phù nề, nhợt màu.
+ Test lẩy da, test kích thích mũi, phản ứng phân hủy mastocyte dương tính.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Nghỉ ngơi, phòng tránh các tác nhân, nguyên nhân gây viêm mũi xoang.
- Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, chống phù nề niêm mạc.
- Kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân.
4.2. Phác đồ điều trị
- Điều trị nội khoa
- Điều trị ngoại khoa..
4.3. Điều trị cụ thể
4.3.1. Điều trị nội khoa
- Điều trị toàn thân:
+ Thuốc kháng sinh: thường từ 2 đến 3 tuần.
+ Thuốc corticosteroid uống.
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng.
+ Điều trị tại chỗ:
+ Dùng thuốc co mạch.
+ Rửa mũi bằng nước mũi sinh lý.
+ Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang.
+ Thuốc corticosteroid dạng xịt.
4.3.2. Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Viêm mũi xoang mạn tính điều trị nội khoa tối đa mà không kết quả.
+ Viêm mũi xoang mạn tính có cản trở dẫn lưu phức hợp lỗ ngách do dị hình giải phẫu như: lệch vẹo vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,…
+ Viêm mũi xoang mạn tính có thoái hóa polyp mũi xoang.
- Các phẫu thuật nội soi mũi xoang gồm:
+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang tối thiểu.
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng - hàm.
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng - hàm - trán - bướm.
- Chăm sóc và điều trị sau mổ:
+ Điều trị toàn thân:
• Thuốc kháng sinh: thường từ 1 đến 2 tuần.
• Thuốc corticosteroid uống.
• Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng.
+ Điều trị tại chỗ:
• Rút merocel mũi sau 24 giờ.
• Dùng thuốc co mạch.
• Rửa mũi bằng nước mũi sinh lý.
• Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang.
• Thuốc corticosteroid dạng xịt.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
- Bệnh viêm mũi xoang mạn tính do nhiều nguyên nhân, điều trị thường dài ngày nên để tránh tái phát nên đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ.
5.2. Biến chứng
- Biến chứng đường hô hấp:
+ Viêm tai giữa.
+ Viêm thanh quản.
+ Viêm giãn khí phế quản.
- Biến chứng mắt:
- Viêm phần trước ổ mắt.
- Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu.
- Biến chứng nội sọ:
+ Viêm màng não.
+ Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
+ Áp xe ngoài màng cứng, áp xe não.
6. PHÒNG BỆNH
- Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.
- Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
- Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.
VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi xoang được hiểu theo nghĩa rộng là viêm mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra một nhóm các rối loạn.
Phân loại viêm mũi xoang theo thời gian bị viêm gồm có: cấp tính (từ 4 tuần trở lại), bán cấp tính (4-12 tuần) và mạn tính (trên 12 tuần). Có thể phân chia thành viêm mũi xoang cấp tính tái phát (lớn hơn hoặc bằng 4 đợt trong một năm mà không có triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính) và viêm mũi xoang cấp tính kịch phát.
2. NGUYÊN NHÂN
Viêm mũi xoang do các nhóm nguyên nhân chính như sau:
2.1. Sau cảm cúm (viêm nhiễm virus đường hô hấp trên)
Viêm mũi xoang do nhiễm khuẩn cấp tính điển hình thường bắt đầu với viêm nhiễm virus đường hô hấp trên kéo dài hơn 10 ngày. Trong một số trường hợp, viêm mũi xoang nhiễm khuẩn cấp tính thứ phát do hậu quả của sự bít tắc lỗ thông mũi xoang (do phù nề niêm mạc) và có thể do sự tổn thương hệ thống màng nhầy lông chuyển. Kết quả cuối cùng là ứ đọng chất nhầy trong xoang và tạo ra môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Các tác nhân phổ biến nhất gây ra viêm xoang cấp tính bao gồm Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influenza, và Moraxella Catarrahalis.
2.2. Các nguyên nhân khác
- Dị ứng.
- Trào ngược dạ dày - thực quản.
- Hít phải các chất kích thích (bụi, khói thuốc lá, hóa chất…).
- Bất thường về giải phẫu mũi xoang (vẹo vách ngăn, xoang hơi cuốn giữa, quá phát mỏm móc, bóng sàng).
- VA quá phát.
- Chấn thương mũi xoang.
- Các khối u vòm mũi họng.
- Bệnh toàn thân: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng lông chuyển, bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)…
3. CHẨN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH DO VI KHUẨN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Cần phải nghĩ tới viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn khi viêm nhiễm đường hô hấp trên do virus sau 5-7 ngày triệu chứng ngày càng xấu đi hoặc kéo dài hơn 10 ngày chưa khỏi bệnh.
Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm mũi xoang cấp tính gồm có:
- Các triệu chứng chính:
+ Cảm giác đau và nhức ở vùng mặt
+ Sưng và nề vùng mặt
+ Tắc ngạt mũi
+ Chảy mũi, dịch đổi mầu hoặc mủ ra mũi sau.
+ Ngửi kém hoặc mất ngửi
+ Có mủ trong hốc mũi
+ Sốt
- Các triệu chứng phụ:
+ Đau đầu
+ Thở hôi
+ Mệt mỏi
+ Đau răng
+ Ho
+ Đau nhức ở tai
- Soi mũi trước: là cần thiết với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị viêm mũi xoang. Cần chú ý phát hiện chất nhầy mủ, sung huyết, dị hình vách ngăn…
Thăm khám nội soi: Phương pháp nội soi mũi là cần thiết để xác định viêm mũi xoang. Những dấu hiệu có giá trị bao gồm: mủ nhầy tại phức hợp lỗ ngách và ngách sàng bướm, sự phù nề, sung huyết… niêm mạc mũi. Đối với viêm mũi xoang cấp tính do nhiễm khuẩn, nội soi rất hữu ích cho chẩn đoán và lấy bệnh phẩm từ khe giữa.
3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) là phương pháp đang được lựa chọn trong chẩn đoán viêm mũi xoang. Tuy nhiên hình ảnh trong viêm mũi xoang cấp tính do nhiễm khuẩn sẽ không được rõ ràng trừ khi có biến chứng.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) của xoang thường ít được thực hiện hơn CT Scanner bởi vì phương pháp này không tạo được hình ảnh xương rõ ràng. Tuy nhiên, MRI thường có thể giúp phân biệt được dịch nhầy còn đọng lại trong xoang với khối u của nhu mô khác dựa trên những đặc điểm đậm độ tín hiệu, mà có thể không phân biệt được trên phim CT Scanner; chính vì vậy, MRI có thể rất có giá trị để phân biệt xoang có khối u với xoang có ứ đọng dịch. MRI cũng là một phương pháp hữu ích khi nghi ngờ có bệnh tích xâm lấn ổ mắt - nội sọ.
- Xét nghiệm:
Xét nghiệm không thực sự có giá trị trong việc đánh giá viêm mũi xoang cấp tính. Tuy nhiên trong một số trường hợp viêm mũi xoang cấp tính cũng cần tiến hành một số xét nghiệm để đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch, HIV, bệnh tự miễn…
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm mũi xoang cấp tính cần chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh khác gồm có: viêm mũi do virus (cảm cúm), đau nhức khớp thái dương hàm, đau đầu (bao gồm cả hội chứng đau nửa đầu - Migraine); đau răng, đau mũi, đau dây thần kinh V và khối u tân sinh trong xoang. Triệu chứng đau nhức vùng mặt, chảy mũi mủ, sung huyết mũi, ngửi giảm, đau răng và kém đáp ứng với thuốc co mạch có thể giúp phân biệt.
3.2.1. Viêm mũi do virus (cảm cúm)
Trong chẩn đoán viêm mũi xoang cấp, vấn đề khó khăn nhất là phân biệt nó với viêm mũi do virus vì diễn biến của bệnh và sự giống nhau về triệu chứng. Tuy nhiên, khi thăm khám thấy có mủ trong hốc mũi có thể nghĩ tới viêm mũi xoang cấp. Đặc biệt phải nghĩ đến viêm xoang nếu các triệu chứng viêm mũi xấu đi sau 5 ngày hoặc kéo dài hơn 10 ngày. Triệu chứng cấp tính của một bên mặt cũng liên quan hơn tới viêm xoang.
3.2.2. Đau nhức khớp thái dương hàm
Đau nhức khớp thái dương hàm rất phổ biến và dễ bị nhầm lẫn với đau của viêm xoang. Đau nhức khớp thái dương hàm thường gây ảnh hưởng đến trí nhớ, trí tuệ, tinh thần và chất lượng cuộc sống.
3.2.3. Đau đầu và đau nửa đầu
Đau đầu và đau nửa đầu có thể rất dễ nhầm lẫn với đau do viêm xoang. Đau nửa đầu có đặc điểm là đau ở một bên và kéo dài từ 4-72 giờ. Sự xuất hiện của những cơn này thường ngắn và đáp ứng với thuốc chữa đau nửa đầu như là ergot alkaloids. Cảm giác căng ở vùng trán như đeo đai cùng với đau đầu đặc thù sẽ giảm đi ở những ngày sau đó.
3.2.4. Đau răng và đau dây thần kinh số V
Đau răng có thể là do viêm xoang và có thể nhầm với đau do viêm xoang.
Đau dây thần kinh số V thường không phổ biến, nhưng có thể gây ra cơn đau nhói kịch phát theo đường đi của dây thần kinh V. Cảm giác này trái với triệu chứng đau kéo dài liên tục của viêm xoang.
3.2.5. U xoang
U xoang thường không phổ biến, nhưng với tiền sử tắc mũi và chảy máu mũi một bên cần chụp CT Scanner và nội soi mũi. X quang, u xoang được thể hiện ở một bên và xương bị ăn mòn.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Đối với viêm mũi xoang cấp tính chủ yếu là điều trị nội khoa. Phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp cần thiết.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Thuốc kháng sinh
Tỷ lệ các vi khuẩn thường gặp trong viêm mũi xoang cấp tính kháng thuốc ngày càng cao. Đối với S. Ppneumoniae có 25% kháng lại penicillin và kháng lại macrolides cũng như trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) rất phổ biến. Có 30% H. Influenzae và hầu hết nhóm M. Catarrhalis tạo ra β-Lactamase. Những hướng dẫn gần đây cho sự lựa chọn thuốc kháng sinh trong điều trị viêm mũi xoang cấp nhiễm khuẩn cần phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và cần cân nhắc bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng sinh trong 4-6 tuần gần đây không.
- Đối với thể nặng thời gian điều trị từ 10-14 ngày.
- Với thể trung bình và gần đây không sử dụng thuốc kháng sinh, nên sử dụng amoxicillin/clavulanate hoặc cefpodoxime, cefuroxime hoặc cefdinir. Nếu người lớn dị ứng với β-Lactam thì nên dùng TMP/SMX, doxycycline hoặc macrolide và trẻ em dị ứng β-Lactam nên sử dụng TMP/SMX hoặc macrolide. Tuy nhiên tỉ lệ thất bại với thuốc kháng sinh không phải nhóm β-Lactam có thể tới 25%.
Đối với những người sử dụng thuốc kháng sinh gần đây hoặc bệnh chưa ở mức nguy hiểm, việc lựa chọn thuốc uống ban đầu nên bao gồm thuốc quinolone đường hô hấp, amoxicillin/clavulanate, ceftriaxone hoặc kết hợp với kháng sinh phổ rộng đối với người lớn và amoxicillin/clavulanate, ceftriaxone đối với trẻ em. Người lớn bị dị ứng β- Lactam nên được điều trị với thuốc quinolone đường hô hấp hoặc clindamycin và rifampin, trong khi, trẻ em dị ứng β-Lactam nên sử dụng TMP/SMX, macrolide hoặc clindamycin. Nếu phương pháp chữa trị trong 72 giờ thất bại, nên đánh giá lại và thay đổi phương pháp điều trị. Trong trường hợp này, CT Scanner, nội soi mũi và nuôi cấy vi khuẩn nên được cân nhắc.
Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm xoang cấp tính được thể hiện trong bảng dưới đây:
Kháng sinh đường uống | Tác nhân gây bệnh | |||
S. Pneumonia | HaemophilusSPP | MoraxellaCatarrahalis | ||
Penicillin/Amoxicillin | + | 0 | 0 | |
Cephalosporins | Thế hệ thứ nhất | ± | 0 | 0 |
Thế hệ thứ 2 | + | + | + | |
Thế hệ thứ 3 | ± | + | + | |
Amoxicillin/Clavulanate | + | + | + | |
Macrolides | ± | ± | ± | |
Clindamycin | + | 0 | 0 | |
Imipenem/Meropenem | + | + | + | |
Trimethoprim/Sulfamethoxazole | - | + | + | |
Quiniolones (cũ) hoặc Aminoglycosides | ± | + | + | |
Quinolones (mới) | + | + | + | |
0: Không hoặc rất ít tác dụng (<30%)
±: Tương đối tác dụng (30 - 80%)
+ Tác dụng tốt (>80%)
- Rửa mũi và xịt mũi:
Cùng với liệu pháp kháng sinh toàn thân, điều trị tại mũi là rất cần thiết:
+ Rửa mũi thường xuyên bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối ưu trương có thể giúp giữ ẩm và làm sạch dịch trong hốc mũi.
+ Xịt trực tiếp corticoid vào mũi có thể làm giảm tiết dịch (ít gây ảnh hưởng đến toàn thân).
+ Xịt oxymetazoline hydrochloride thời gian ngắn (ví dụ 3 ngày) để giảm các triệu chứng của viêm mũi xoang cấp hoặc tránh viêm mũi xoang cấp chuyển thành mạn tính. Ngược lại nếu xịt kéo dài có thể làm bệnh nặng hơn.
4.2.2. Liệu pháp corticoid toàn thân, thuốc làm thông mũi và những liệu pháp điều trị khác
Sử dụng corticoid toàn thân có hiệu quả chống viêm cao tuy nhiên chỉ sử dụng giới hạn và cần được kiểm soát cẩn thận.
Các thuốc làm thông mũi và tan nhầy theo đường toàn thân như là guaifenesin có thể giúp giảm các triệu chứng.
Các thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (montelukast, zafirlukast) và thuốc kháng sinh macrolide có hiệu quả chống viêm, có thể chữa trị có hiệu quả.
4.2.3. Điều trị dị ứng
Đối với bệnh nhân dễ bị dị ứng, kiểm soát dị ứng là cần thiết để ngăn chặn sự phát triển của viêm mũi, chính vì vậy có thể ngăn chặn quá trình phát triển thành viêm xoang.
4.2.4. Phẫu thuật xoang
Tối đa sau 4-6 tuần điều trị bằng thuốc kháng sinh phù hợp, corticoid tại chỗ và liệu pháp corticoid toàn thân không kết quả nên cân nhắc phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật có thể cần thiết nếu có những bằng chứng về tổn thương niêm mạc hoặc tắc phức hợp lỗ ngách (khi được xác định bằng CT Scanner hoặc khám nội soi) vẫn dai dẳng mặc dù đã điều trị liên tục. Bệnh nhân chắc chắn có các bất thường về giải phẫu mũi xoang có thể cũng phải phẫu thuật.
- Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang: Chỉ định:
+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang dựa trên một số quan sát quan trọng:
+ Quan sát rõ ràng tại vị trí của lỗ thông mũi xoang không bình thường có thể sẽ không đảm bảo cho dẫn lưu xoang trực tiếp của dòng niêm dịch.
+ Chít hẹp giải phẫu phức hợp lỗ ngách.
+ Niêm mạc mũi xoang bị tổn thương khó hồi phục và làm mất chức năng hệ thống lông chuyển ảnh hưởng đến sự dẫn lưu dịch.
- Phẫu thuật xoang mở:
Mặc dù phương pháp nội soi chức năng mũi xoang có nhiều ưu điểm, đôi khi vẫn cần dùng tới phương pháp phẫu thuật xoang mở như phẫu thuật Caldwel-Luc. Phẫu thuật này mở vào xoang, cho phép sinh thiết xoang và mở lỗ dẫn lưu vào hốc mũi.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
Tiên lượng viêm xoang cấp tính là rất tốt, với ước tính khoảng 70% bệnh nhân mắc bệnh sẽ tự khỏi mà không được chữa trị. Kháng sinh đường uống có thể giảm thời gian bệnh nhân có triệu chứng. Tuy nhiên trong một số trường hợp viêm xoang có thể gây ra một số biến chứng.
5.2. Biến chứng
5.2.1. Viêm nhiễm ổ mắt
Hốc mắt được ngăn cách với xoang sàng bởi xương giấy vốn rất mỏng và dễ bị rạn nứt. Mặt khác hệ thống tĩnh mạch mắt có liên hệ với mạch sàng, bởi vậy nhiễm khuẩn hốc mắt là biến chứng phổ biến nhất của viêm xoang cấp. Tỷ lệ mắc biến chứng của hốc mắt ở trẻ nhỏ thường cao hơn so với ở người lớn. Một số nhiễm khuẩn hốc mắt do biến chứng của viêm xoang là: phù nề, viêm nhiễm ở mi mắt; viêm mô tế bào ổ mắt; viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
5.2.2. Viêm màng não
Viêm màng não thường xảy ra do nhiễm khuẩn từ xoang sàng và xoang bướm. Khi thăm khám, bệnh nhân có biến chứng này có thể giảm hoặc không đáp ứng với các kích thích. Có thể có các dấu hiệu của viêm màng não như Kernig và Brudzinski (+). Nếu phát hiện viêm màng não do biến chứng của viêm xoang, cần phải chụp CT Scanner não, CT Scanner xoang và chọc rò tủy sống giúp chẩn đoán.
5.2.3. Áp xe ngoài màng cứng
Áp xe ngoài màng cứng là sự tích tụ mủ giữa xương sọ và màng cứng, điển hình liên quan đến viêm xoang trán. Một mặt do viêm nhiễm trực tiếp từ xoang lan rộng, mặt khác theo đường máu, có thể dẫn tới viêm mủ dưới màng cứng và cuối cũng dẫn tới áp xe não.
5.2.4. Tắc tĩnh mạch xoang hang
Cục huyết khối nhiễm khuẩn từ mắt có thể chảy về phía sau thông qua hệ tĩnh mạch mắt tới xoang hang, gây ra nhiễm khuẩn, viêm nhiễm và cuối cùng là nghẽn mạch xoang. Bệnh nhân có những triệu chứng ở mắt như: phù kết mạc, đồng tử phản ứng chậm chạp, liệt mắt và mù lòa.
5.2.5. Khối sưng phồng của Pott
Nếu viêm nhiễm trong xoang trán lan đến tủy xương trán, hiện tượng viêm xương tủy khu trú kết hợp với phá hủy xương có thể gây ra khối sưng mềm vùng trán được mô tả kinh điển là khối sưng phồng của Pott.
6. PHÒNG BỆNH
- Có chế độ điều trị, nghỉ ngơi và ăn uống hợp lý khi mắc cảm cúm.
- Tránh tiếp xúc với các yếu tố kích thích (bụi, khói thuốc lá, hóa chất…).
- Quan tâm điều trị trào ngược dạ dày - thực quản.
- Giải quyết các bất thường về giải phẫu mũi xoang (vẹo vách ngăn, xoang hơi cuốn giữa, quá phát mỏm móc, bóng sàng).
- Nạo VA quá phát.
- Điều trị các khối u vòm mũi họng.
- Quan tâm, điều trị các bệnh toàn thân.
HỌNG - THANH QUẢN
VIÊM MŨI HỌNG CẤP TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi họng cấp tính là viêm cấp tính niêm mạc vùng mũi và họng, thường kết hợp với viêm amiddan, VA,... thuộc vòng bạch huyết Waldeyer khi bệnh nhân còn các tổ chức lympho này. Đây là một bệnh lý cấp tính hay gặp trong chuyên khoa tai mũi họng, có thể xuất hiện đơn thuần hoặc là biểu hiện viêm long đường hô hấp trên trong giai đoạn đầu của nhiều bệnh nhiễm trùng lây.
2. NGUYÊN NHÂN
Viêm mũi họng cấp tính thường gặp vào mùa lạnh, khi thời tiết thay đổi, khởi đầu là một viêm nhiễm virus, dưới tác dụng của độc tố sức đề kháng giảm sút, là điều kiện cho bội nhiễm vi trùng, thường là vi trùng nằm vùng có sẵn trong mũi họng như liên cầu, phế cầu đặc biệt là liên cầu bê-ta tan huyết nhóm A, có thể lây lan trong cộng đồng từ nước bọt, nước mũi do khi nói, khi ho hay hắt hơi…
2.1. Viêm mũi họng đỏ cấp đơn thuần hay kết hợp có bựa trắng
Có thể do vi khuẩn hoặc virus.
2.1.1. Do vi khuẩn
Chiếm 20-40% tổng số viêm mũi họng gồm:
- Liên cầu bê- ta tan huyết nhóm A,B,C,G
- Haemophilus influenzae
- Tụ cầu vàng
- Moraxella catarrhalis
- Các vi khuẩn kị khí
2.1.2. Do virus
Chiếm 60-80% gồm:
- Adénovirus
- Virus cúm
- Virus para - influenzae
- Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpanginne.
- Virus Herpes gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhiều hơn ở họng.
- Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona.
- Epstein Barr Virus (E.B.V) gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và gây viêm mũi họng cấp tính.
2.2. Viêm mũi họng loét
- Chỉ xẩy ra ở khoảng 5%.
- Thường bị một bên như viêm họng cấp Vincent, săng giang mai, bị cả hai bên như viêm họng do các bệnh về máu như bệnh bạch cầu cấp, bệnh mất bạch cầu hạt, viêm họng có giả mạc như viêm họng bạch hầu…
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Bệnh thường xẩy ra đột ngột với các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể như sau:
- Triệu chứng toàn thân: có thể chỉ sốt vừa 38oC -39oC nhưng cũng có khi sốt cao 40oC ở trẻ em, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, chán ăn, không làm việc được…
- Triệu chứng cơ năng: nuốt đau, đau nhói lan lên tai, ho kích thích, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, thường có ngạt mũi, chảy mũi nước, lúc đầu trong nhầy, sau đục. Tiếng nói mất trong hay khàn nhẹ…
- Triệu chứng thực thể: niêm mạc họng đỏ rực, xuất tiết, trẻ em, hay bệnh nhân trẻ tuổi hai amiđan sưng to, sung huyết, hay có những chấm mủ trắng, bựa trắng phủ trên bề mặt amiđan. Niêm mạc mũi sung huyết, xuất tiết nhầy, có thể có sưng hạch góc hàm, ấn đau nhẹ…
3.1.2. Cận lâm sàng
Thông thường viêm mũi họng cấp không cần xét nghiệm cận lâm sàng vì chỉ cần dựa vào triệu chứng toàn thân, cơ năng và đặc biệt khám thực thể vùng mũi họng là đủ, nhưng nếu viêm mũi họng có xu hướng nặng kéo dài dễ gây biến chứng thì phải xét nghiệm vi trùng làm kháng sinh đồ thì điều trị có hiệu quả hơn. Đặc biệt nếu nghi các bệnh lây nhiễm nguy hiểm thì bắt buộc phải xét nghiệm để phòng dịch như bạch hầu, lao, giang mai,… các xét nghiệm cơ bản khác cũng có thể làm để tham khảo như công thức bạch cầu, nếu số lượng giảm và nhiều lympho thì có thể nhiễm virus, số lượng tăng chủ yếu đa nhân trung tính trong nhiễm vi trùng hay giai đoạn bội nhiễm của nhiễm virus. Làm phản ứng ASLO tìm kháng thể trong nhiễm liên cầu bê-ta.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần xác định nguyên nhân chính gây nên viêm mũi họng ở một số trường hợp như dị vật mũi gây viêm mũi cấp thường chỉ điều trị một bên, viêm mũi họng trong giai đoạn đầu một số bệnh nhiễm trùng lây như sởi, thủy đậu, cảm cúm… Lúc này điều trị bệnh chính gây ra là quan trọng chứ không chỉ triệu chứng về mũi họng…
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Nhiều tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất rằng tất cả mọi viêm mũi họng đỏ cấp, có chấm mủ trắng hay bựa trắng trên bề mặt amiddan đều phải điều trị như viêm mũi họng đỏ cấp do liên cầu khi chưa có xét nghiệm phân loại vi khuẩn hay virus. Đó là điều trị kháng sinh, hạ sốt, kháng viêm, giảm đau, sát trùng họng và nhỏ mũi sát khuẩn, co mạch, chống dị ứng…
4.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị
Dù chưa có xét nghiệm vi trùng, virus, kháng sinh đồ, kháng virus đồ thì chúng ta cũng phải điều trị kháng sinh ngay cho kịp thời, khi có kết quả xét nghiệm (thường sau 3,4 ngày) ta lại điều chỉnh phù hợp kháng sinh đồ
- Kháng sinh.
- Hạ sốt giảm đau.
- Giảm viêm.
- Điều trị kháng sinh theo đúng kháng sinh đồ.
- Chế độ ăn uống và sinh tố nâng cao thể trạng.
4.3. Điều trị cụ thể
4.3.1. Kháng sinh
- Peniciline V uống 50-100 UI/kg cho trẻ, 3 triệu UI cho người lớn, chia 3 lần trong ngày kéo dài trong 10 ngày.
- Peniciline chậm loại Benzathin-Peniciline G liều 600.000UI cho trẻ < 30kg 1,2 triệu UI cho trẻ > 30kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.
- Cephalosporine thế hệ 1, hoặc Peniciline A (Amoxicilline) trong 10 ngày.
- Trường hợp bệnh nhân dị ứng với Peniciline thì có thể thay thế nhóm Macrolide như Rulide, Zithromax, Dynabac, hay Josacine trong 5-7 ngày.
- Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ nếu có kết quả xét nghiệm sớm, phải thay đổi thuốc kịp thời.
4.3.2. Hạ sốt, giảm đau, kháng viêm
- Paracetamol, Anphachymotrypsine, Aspirine… cho liều phù hợp với trẻ em và người lớn, uống sau ăn, lưu ý hỏi tiền sử viêm dạ dày tá tràng để chống chỉ định vì hầu như tất cả các thuốc giảm đau hạ sốt đều có nguy cơ chảy máu dạ dày và hệ thống đường tiêu hóa.
4.3.3. Chế độ dinh dưỡng, sinh tố
- Chế độ dinh dưỡng tốt, nhiều chất, dễ tiêu hóa, giàu năng lượng, đặc biệt cung cấp các loại trái cây, nhiều vitamine C, B1.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Diễn biến, tiên lượng
- Nếu viêm mũi họng do virus thì chỉ sau 3-5 ngày là tự khỏi, các triệu chứng giảm dần rồi hết.
- Nếu viêm mũi họng do virus bị bội nhiễm đặc biệt bội nhiễm liên cầu bệnh sẽ kéo dài hơn, cần điều trị kháng sinh có hệ thống nếu không dễ bị biến chứng…
5.2. Biến chứng
- Biến chứng tại chỗ: viêm tấy, áp xe quanh amiđan, áp xe thành sau, thành bên họng, biến chứng viêm mũi xoang cấp, viêm tấy hoại thư vùng cổ họng ít gặp, nhưng nếu gặp thì tiên lượng rất nặng.
- Biến chứng gần: viêm thanh khí phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa cấp, viêm xoang cấp.
- Biến chứng xa: viêm cầu thận, viêm khớp, viêm màng tim, choáng nhiễm độc liên cầu, hoặc có thể nhiễm trùng máu…
6. PHÒNG BỆNH
- Nâng cao mức sống để tăng sức đề kháng cơ thể, sống trong môi trường trong sạch, không ô nhiễm…
- Phòng hộ lao động tốt, chống bụi, chống nóng, bỏ thuốc lá, bỏ rượu, vệ sinh răng miệng tốt, tiêm chủng mở rộng triệt để cho trẻ em, điều trị tích cực các bệnh mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, VA bệnh nhân đang mắc mạn tính…
- Điều trị viêm mũi họng cấp tính đúng quy cách tránh biến chứng xẩy ra…
VIÊM V.A CẤP VÀ MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
V.A (Végétations Adénoides) là một tổ chức lympho nằm ở vòm họng, là một phần thuộc vòng bạch huyết Waldeyer, còn gọi là amiđan Luschka. V.A phát triển mạnh ở lứa tuổi nhỏ và bắt đầu thoái triển từ 5-6 tuổi trở đi.
Viêm V.A cấp tính là viêm nhiễm cấp tính, xuất tiết hoặc có mủ ở amiđan Lushka ngay từ nhỏ, cũng có thể gặp ở trẻ lớn và người lớn (nhưng rất hiếm).
Viêm V.A mạn tính là tình trạng V.A quá phát hoặc xơ hóa sau viêm nhiễm cấp tính nhiều lần.
2. NGUYÊN NHÂN
- Virus: Adenovirus, Myxovirus, Rhinovirus...
- Vi khuẩn: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A, Haemophilus Influenzae...
3. CHẨN ĐOÁN.
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng.
3.1.1.1 Viêm V.A cấp tính
- Toàn thân: ở trẻ sơ sinh, bắt đầu đột ngột, sốt cao 40oC - 41oC, thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như: co thắt thanh môn, co giật. Ở trẻ lớn hơn cũng có thể bắt đầu đột ngột sốt cao, kèm theo co thắt thanh quản, đau tai và có khi có phản ứng màng não nhưng diễn biến nhẹ hơn ở trẻ sơ sinh.
- Cơ năng: trẻ ngạt mũi, trẻ sơ sinh có thể ngạt mũi hoàn toàn phải thở bằng miệng, thở nhanh, nhịp không đều, bỏ ăn, bỏ bú. Trẻ lớn hơn không bị ngạt mũi hoàn toàn nhưng thở ngáy, nhất là về đêm, tiếng nói có giọng mũi kín. Ở người lớn nếu có còn bị viêm họng sau lưỡi gà, ù tai, nghe kém.
- Thực thể:
+ Hốc mũi đầy mủ nhầy, không thể hoặc khó khám vòm họng qua mũi trước. Ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mũi nhầy trong hốc mũi, đặt thuốc làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy tổ chức V.A ở nóc vòm phủ bởi lớp mủ nhầy.
+ Khám họng thấy niêm mạc đỏ, một lớp nhầy trắng, vàng phủ trên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm chảy xuống.
+ Khám tai: màng nhĩ mất bóng, trở nên xám đục, hơi lõm vào do tắc vòi nhĩ, triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán V.A.
+ Có thể sờ thấy hạch nhỏ ở góc hàm, rãnh cảnh, có khi cả ở sau cơ ức - đòn - chũm, hơi đau, không có hiện tượng viêm quanh hạch.
+ Nội soi mũi sau hoặc soi cửa mũi sau gián tiếp bằng gương nhỏ ở trẻ lớn và người lớn sẽ thấy được tổ chức V.A ở vòm mũi - họng sưng đỏ, to, có mủ nhầy phủ lên trên.
3.1.1.2. Viêm V.A mạn tính
Triệu chứng viêm V.A xuất hiện từ 18 tháng đến 6 - 7 tuổi.
- Toàn thân: thường hay sốt vặt, em bé phát triển chậm so với lứa tuổi, kém nhanh nhẹn, ăn uống kém, người gầy, da xanh. Trẻ đãng trí, kém tập trung tư tưởng thường do tai hơi nghễnh ngãng và não thiếu oxy do thiếu thở mạn tính, thường học kém.
- Cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi: lúc đầu ngạt ít sau ngạt nhiều tăng dần. Trẻ thường xuyên há miệng để thở, nói giọng mũi kín.
+ Mũi thường bị viêm, tiết nhầy và chảy mũi thò lò ra cửa mũi trước.
+ Ho khan.
+ Ngủ không yên giấc, ngáy to, giật mình.
+ Tai nghe kém hay bị viêm.
- Thực thể:
+ Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề, cuốn mũi dưới phù nề. Hút hết dịch mủ nhầy, làm co niêm mạc mũi có thể nhìn thấy khối sùi bóng, đỏ mấp mé ở cửa mũi sau.
+ Nội soi mũi - vòm họng bằng Optic 2.7.0o
+ Khám họng: thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh và mũi nhầy chảy từ vòm xuống họng.
+ Khám tai: thấy màng nhĩ sẹo hoặc lõm vào, màu hồng do Sung huyết toàn bộ ở màng nhĩ hoặc góc sau trên.
+ Em bé có bộ mặt V.A (sùi vòm): da xanh, miệng há, răng vẩu, răng mọc lệch, môi trên bị kéo xếch lên, môi dưới dài thõng, hai mắt mở to, người ngây ngô.
3.1.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường không có gì đặc biệt, trong viêm V.A cấp nếu do vi khuẩn xét nghiệm công thức máu sẽ có số lượng bạch cầu tăng cao.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- V.A to ở trẻ khỏe mạnh: không có triệu chứng bệnh lý.
- Ngạt mũi do viêm xoang, bệnh lý vách ngăn: khám thực thể để loại trừ.
- Khối u, polyp cửa mũi sau: khám thực thể, sinh thiết để loại trừ.
- Áp xe thành sau họng: khối phồng thường nằm ở thấp dưới vòm họng.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Đối với viêm V.A cấp tính, chủ yếu điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chỉ dùng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đe dọa biến chứng.
- Đối với viêm V.A mạn tính chủ yếu là cân nhắc chỉ định phẫu thuật nạo V.A.
4.2. Điều trị cụ thể.
- Điều trị viêm V.A cấp tính:
+ Điều trị như viêm mũi cấp tính thông thường bằng hút mũi, rỏ mũi để bệnh nhân dễ thở và thuốc sát trùng nhẹ (ephedrin 1%, argyron 1%) dùng cho trẻ nhỏ.
+ Khí dung mũi: corticoid và kháng sinh.
+ Kháng sinh toàn thân: dùng cho những trường hợp nặng và có biến chứng.
+ Nâng đỡ cơ thể.
+ Những trường hợp viêm cấp tính kéo dài, thầy thuốc phải sờ vòm để giải phóng mủ tụ lại trong tổ chức V.A hoặc nạo V.A “nóng” với điều kiện cho kháng sinh liều cao trước và sau khi điều trị, nhưng rất hãn hữu.
- Điều trị viêm V.A mạn tính: nạo V.A hiện nay rất phổ biến, nhưng khi nào nạo và không nạo V.A cần phải thực hiện theo đúng chỉ định và chống chỉ định.
* Chỉ định phẫu thuật:
- V.A bị nhiều đợt viêm cấp tính, tái đi tái lại (5 - 6 lần /1 năm).
- V.A gây các biến chứng gần: viêm tai, viêm đường hô hấp, viêm hạch.
- V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thận cấp tính…
- V.A quá phát, ảnh hưởng đến đường thở.
- Thường tiến hành nạo V.A cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, thời gian hợp lý nhất là từ 18-36 tháng tuổi.
* Chống chỉ định phẫu thuật:
- Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Khi đang có viêm V.A cấp tính.
+ Khi đang có nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết...
+ Bệnh nhân cơ địa dị ứng, hen phế quản, hở hàm ếch.
+ Bệnh mạn tính: lao, giang mai, AIDS…
+ Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh.
- Phương pháp nạo V.A:
Nạo V.A là thủ thuật tương đối đơn giản, nhanh, có hiệu quả, được coi là biện pháp vừa điều trị (nạo bỏ hết tổ chức V.A), vừa phòng bệnh (tránh các biến chứng do V.A gây ra).
Có thể nạo bằng bàn nạo La Force hoặc bằng thìa nạo La Moure (gây tê) hoặc bằng dao Hummer, Coblator, dao Plasma (gây mê, kết hợp nội soi mũi…).
Cắt amiđan kết hợp nạo V.A dưới gây mê nội khí quản bằng dao điện, Laser, Hummer...
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Viêm thanh khí phế quản: V.A có thể gây nên những cơn khó thở đột ngột, dữ dội về đêm và kèm theo cơn hen xuất hiện mau hơn và nặng hơn.
- Viêm tai giữa: vi khuẩn theo vòi Eustachi vào hòm nhĩ.
- Viêm đường tiêu hoá: đau bụng đi ngoài ra nhầy, nước.
- Viêm hạch gây áp xe (như hạch Gillette): đó là áp xe thành sau họng trẻ nhỏ.
- Thấp khớp cấp.
- Viêm cầu thận cấp.
- Viêm ổ mắt: viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt, chảy nước mắt.
- Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể: cơ thể bị biến dạng, lồng ngực bị dẹp và hẹp bề ngang, lưng cong hoặc gù, bụng ỏng đít teo. Luôn mệt mỏi lười biếng, buồn ngủ, kém thông minh, nguyên nhân do nghe kém và thở kém nên cơ thể không bình thường.
6. PHÒNG BỆNH
- Nâng cao sức đề kháng của cháu bé bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, khoa học, sử dụng các thuốc bổ, thuốc tăng cường miễn dịch đối với các cháu có sức khỏe yếu, suy dinh dưỡng.
- Phòng tránh lây lan tốt trong các vụ dịch lây truyền theo đường hô hấp, vệ sinh mũi họng, răng miệng tốt.
- Giữ ấm khi thời tiết thay đổi.
- Khi có viêm nhiễm mũi họng, cần điều trị đúng và kịp thời.
VIÊM AMIDAN CẤP VÀ MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm amiđan cấp tính là viêm sung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ ở lứa tuổi học đường 5-15 tuổi, do vi khuẩn hoặc virus gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có người coi amiđan là “cửa vào” của một số vi khuẩn hay virus như: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não.
Viêm amiđan mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm lại nhiều lần của amiđan khẩu cái. Tùy theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, amiđan viêm có thể phát triển to lên (viêm quá phát) thường gặp ở trẻ em hay người trẻ tuổi, hoặc amiđan có thể nhỏ lại (viêm xơ teo).
2. NGUYÊN NHÂN
Các tác nhân gây viêm amiđan:
- Vi khuẩn: liên cầu β tan huyết nhóm A, S.pneu hemophilus, tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí;
- Virus: cúm, sởi, ho gà...
Có nhiều nguyên nhân thuận lợi gây viêm amiđan:
- Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao...).
- Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém.
- Sức đề kháng kém, cơ địa dị ứng.
- Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miệng: như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang và do đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn náu và phát triển của vi khuẩn.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
3.1.1.1. Viêm amiđan cấp tính
- Toàn thân: bắt đầu đột ngột với cảm giác rét hoặc rét run rồi sốt 38oC-39oC. Người mệt mỏi, đau đầu, chán ăn, nước tiểu ít và sẫm màu, đại tiện thường táo.
- Cơ năng:
+ Cảm giác khô, rát, nóng ở trong họng, nhất là thành bên họng vị trí amiđan, mấy giờ sau biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rệt khi nuốt, khi ho.
+ Kèm theo viêm V.A, thường có viêm mũi hoặc ở trẻ em có amiđan to nên hay gặp thở khò khè, ngủ ngáy to, nói giọng mũi.
+ Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh quản, khí quản gây nên ho từng cơn, đau và có đờm nhầy, giọng khàn nhẹ.
- Thực thể:
+ Lưỡi trắng, miệng khô, niêm mạc họng đỏ.
+ Amiđan sưng to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa. Đôi khi thấy hai amiđan sưng đỏ và có những chấm mủ trắng ở miệng các hốc, dần biến thành một lớp mủ phủ trên bề mặt amiđan, không lan đến các trụ, không dính chắc vào amiđan, dễ chùi sạch, không chảy máu, để lộ niêm mạc amiđan đỏ và nguyên vẹn: đó là thể viêm amiđan mủ do vi khuẩn gây nên (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn).
+ Tổ chức lympho ở thành sau họng to và đỏ: đó là thể viêm amiđan ban đỏ thường do virus gây nên.
3.1.1.2. Viêm amiđan mạn tính
- Toàn thân:
+ Triệu chứng nghèo nàn. Có khi không có triệu chứng gì ngoài những đợt tái phát hoặc hồi viêm có triệu chứng giống như viêm amiđan cấp tính.
+ Đôi khi có toàn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, ngây ngấy sốt về chiều.
- Cơ năng:
+ Thường có cảm giác nuốt vướng ở họng đôi khi có cảm giác đau như có dị vật trong họng, đau lan lên tai.
+ Hơi thở thường xuyên hôi mặc dù vệ sinh răng miệng thường xuyên.
+ Thỉnh thoảng có ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to.
- Thực thể:
+ Trên bề mặt amiđan có nhiều khe và hốc. Các khe và hốc này chứa đầy chất bã đậu và thường có mủ màu trắng.
+ Thể quá phát: amiđan to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gặp ở trẻ em.
* Xếp loại amiđan quá phát:
- Viêm amiđan quá phát A1 (A+): amiđan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoặc bằng 1/4 khoảng cách giữa chân hai trụ trước amiđan.
- Viêm amiđan quá phát A2 (A++): amiđan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoặc bằng 1/3 khoảng cách giữa chân hai trụ trước amiđan.
- Viêm amiđan quá phát A3 (A+++): amiđan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang amiđan nhỏ hơn hoặc bằng 1/2 khoảng cách giữa chân hai trụ trước amiđan.
+ Thể xơ teo: Thường gặp ở người lớn, amiđan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc chằng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiễm nhiều lần. Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy. Amiđan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc.
3.1.2. Cận lâm sàng
3.1.2.1. Viêm amiđan cấp tính
Thể viêm do vi khuẩn, xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu tăng cao trên 10 G/l, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.
3.1.2.2. Viêm amiđan mạn tính
Viêm amiđan mạn tính có thể là một ổ viêm nhiễm gây nên những bệnh toàn thân khác, nhưng nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị. Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định:
- Test Viggo - Schmidt: thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiệm pháp. Dùng ngón tay xoa trên bề mặt amiđan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu. Nếu amiđan viêm sẽ thấy số lượng bạch cầu tăng lên. Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng 2 giờ, sau trở lại bình thường.
- Test Le Mée: nếu amiđan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mặt amiđan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu.
- Đo tỷ lệ ASLO trong máu: bình thường 200 đơn vị, khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500 - 1000 đơn vị.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm amiđan cấp tính | Bệnh bạch hầu |
Sốt cao, bắt đầu đột ngột Mạch nhanh, mạnh Mệt mỏi vừa, mặt đỏ Chấm mủ ở bề mặt amiđan hoặc màng mủ, không vượt khỏi amiđan Màng mủ mềm dễ nát và không dính chắc vào tổ chức amiđan Hạch cổ thường không sưng trừ trường hợp nặng Nước tiểu rất ít khi có albumin Không tìm thấy trực khuẩnKlebs -Loeffer | Sốt, bắt đầu từ từ Mạch chậm, yếu Mệt mỏi rõ rệt, mặt xanh tái Giả mạc không giới hạn ở miệng hốc và có thể vượt ra ngoài amiđan Giả mạc chắc, dính, khó bóc, nếu bóc dễchảy máu Hạch cổ sưng to, ngay cả trường hợp thông thường Nước tiểu thường có albumin Có trực khuẩnKlebs-Loefferkhi soi giảmạc |
Viêm amiđan mạn tính cần phân biệt với:
- Lao amiđan: Có hội chứng nhiễm độc lao, xét nghiệm lao loại trừ.
- Giang mai thời kỳ hai: Niêm mạc họng đỏ, với những vết trợt niêm mạc ở amiđan, màn hầu, xét nghiệm giang mai loại trừ.
- Ung thư amiđan: Thường một bên amiđan to, xù xì, có thể loét hoặc không, mật độ cứng chắc, hay có hạch cổ to cùng bên. Cần sinh thiết để loại trừ.
- Thể lâm sàng: Viêm A do liên cầu β tan huyết nhóm A.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Đối với viêm amiđan cấp tính chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chỉ dùng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đe dọa biến chứng.
- Viêm amiđan mạn tính, vấn đề điều trị chủ yếu là cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt amiđan.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Viêm amiđan cấp tính
- Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều.
- Giảm đau, hạ sốt: paracetamol…
- Kháng sinh: trong trường hợp nhiễm khuẩn dùng nhóm β lactam, nếu dị ứng thì dùng nhóm macrolid.
- Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ.
- Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm: bicarbonat natri, borat natri… (nửa thìa cà phê trong một cốc nước ấm).
- Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, calci...
4.2.2. Viêm amiđan mạn tính
Phẫu thuật cắt amiđan hiện nay là rất phổ biến, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ. Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành một ổ viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể.
4.2.2.1. Chỉ định phẫu thuật
- Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5 - 6 lần trong một năm).
- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan.
- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng…
- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết.
- Amiđan viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hội chứng ngạt thở khi ngủ - hội chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì (khó nói).
4.2.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật
* Chống chỉ định tuyệt đối:
- Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu.
- Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạn mất bù…
* Chống chỉ định tương đối:
- Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan.
- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt.
- Khi đang có viêm, nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết...
- Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp... thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt.
- Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như: đái tháo đường, viêm gan, lao, bệnh giang mai, AIDS...
- Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú.
- Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh.
- Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người trên 50 tuổi.
- Thận trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốc giảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng, địa phương đang có dịch truyền nhiễm...
4.2.2.3. Phương pháp phẫu thuật
- Trước đây thường phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ bằng các phương pháp: Sluder và Anse.
- Ngày nay chủ yếu là phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản bằng các phương pháp Anse hoặc trực tiếp bằng dao điện đơn cực hay lưỡng cực, cắt bằng Laser, Coblator, dao siêu âm....
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Viêm amiđan nếu không được điều trị đúng và kịp thời, nhẹ thì gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống, nặng có thể gây ra nhiều biến chứng, thậm chí có những biến chứng rất nguy hiểm.
5.1. Biến chứng cục bộ
Loét khe amiđan, sỏi amiđan, viêm tấy chung quanh amiđan, viêm tấy thành bên họng, viêm họng mạn tính.
5.2. Biến chứng gần
Viêm hạch cổ mạn tính, viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm thanh, khí, phế quản.
5.3. Biến chứng xa
Viêm khớp, viêm thận, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết...
6. PHÒNG BỆNH
- Giữ vệ sinh môi trường sống, đặc biệt những người có sức đề kháng kém, có cơ địa dị ứng. Có biện pháp phòng tránh, bảo vệ bản thân tốt khi có những vụ dịch liên quan đến dường hô hấp, khi thời tiết giao mùa...
- Điều trị triệt để các bệnh lý mũi họng khác như viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang mạn tính, viêm răng miệng...
- Luyện tập thể dục, thể thao, sử dụng các thuốc bổ tăng cường sức đề kháng của bản thân.
VIÊM HỌNG CẤP TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm họng là viêm niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc ở họng. Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng.
Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.
Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang v.v... hoặc trong các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi...
Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yếu là viêm họng đỏ cấp thể thông thường do tính chất thường gặp của chúng.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Tác nhân
- Do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para- influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV...
- Do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp.
2.2. Nguyên nhân bệnh sinh của viêm họng
Do thời tiết thay đổi, nhất là về mùa lạnh. Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A.
Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Viêm họng cấp thường xảy ra đột ngột.
3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt vừa 38 - 39oC hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn. Phản ứng hạch góc hàm di động, ấn đau.
3.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả khi nuốt chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.
- Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy.
3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Toàn bộ niêm mạc họng đỏ, xuất tiết. Tổ chức bạch huyết ở thành sau họng đỏ mọng và có những mao mạch nổi rõ.
- Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấm mủ trắng hoặc lớp bựa trắng (như bựa cháo trắng) phủ trên bề mặt amiđan.
- Trụ trước và trụ sau đỏ.
- Có hạch góc hàm sưng nhẹ và hơi đau.
3.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu: Giai đoạn đầu bạch cầu trong máu không tăng, nhưng nếu có bội nhiễm thì bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
Phết dịch họng nuôi cấy vi khuẩn: để định loại được nguyên nhân gây bệnh.
3.3. Chẩn đoán xác định
- Đột ngột biểu hiện sốt, đau mình mẩy.
- Đau rát họng, có thể có ho khan hoặc có đờm.
- Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan sưng nề có chấm mủ trắng.
- Khám hạch góc hàm di động ấn đau.
3.4. Phân loại bệnh
- Viêm họng không đặc hiệu:
+ Viêm họng khu trú
+ Viêm họng đỏ thông thường
+ Viêm họng trắng thông thường.
+ Loét amyđan.
+ Viêm tấy quanh amyđan.
+ Viêm họng tỏa lan:
+ Viêm họng tấy tỏa lan
+ Hoại thư họng
- Viêm họng đặc hiệu:
+ Viêm họng bạch hầu
+ Viêm họng Vanhxăng (Vincent).
+ Viêm họng do hecpet (Herpès).
+ Viêm họng do zôna.
+ Lao họng
+ Giang mai họng
+ Nấm họng
- Viêm họng do bệnh máu:
+ Viêm họng trong bệnh bạch cầu cấp (Leucose).
+ Viêm họng trong suy tủy, mất bạch cầu hạt.
+ Viêm họng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Dị vật đường ăn: đau nhói họng đột ngột trong khi ăn, soi họng thấy dị vật.
- Viêm niêm mạc miệng: niêm mạc miệng đỏ, có thể thấy vết trợt, loét ở bên má, lưỡi.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Mọi trường hợp viêm họng đỏ cấp đơn thuần ở bệnh nhân trên 3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm định loại virus hoặc vi khuẩn.
- Kháng sinh nhóm beta lactam hoặc các nhóm khác.
- Điều trị triệu chứng: giảm viêm, giảm đau, hạ sốt.
- Điều trị tại chỗ: bôi họng, xúc họng, khí dung họng.
- Xác định nguyên nhân để điều trị.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị toàn thân
- Hạ sốt, giảm đau: paracetamol, aspirin...
- Kháng sinh: amoxicilin, cephalexin, erythromycin, clarythromycin…
- Kháng viêm: alpha chymotrypcin, prednisolon 5mg
4.2.2. Điều trị tại chỗ
- Xông họng: kháng sinh + giảm viêm
- Xúc họng: BBM ngày 3 - 4 lần.
4.2.3. Nâng đỡ cơ thể
Bổ sung các yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin...
Chú ý: Khi viêm họng đỏ cấp thể nặng hoặc đã có biến chứng cần chuyển đến chuyên khoa kịp thời.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng.
- Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh amiđan, viêm tấy hoặc áp xe các khoảng bên họng, áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi, viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiếm gặp nhưng tiên lượng rất nặng.
- Biến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa cấp, viêm mũi viêm xoang cấp.
- Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm tim, choáng nhiễm độc liên cầu hoặc cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
6. PHÒNG BỆNH
- Tránh tiếp xúc trực tiếp với người đang bị viêm đường hô hấp trên, cúm…
- Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Phòng hộ lao động tốt. Bỏ thuốc lá và rượu. Vệ sinh răng miệng tốt. Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em.
VIÊM HỌNG MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm họng mạn tính là tình trạng viêm họng kéo dài, thể hiện dưới ba hình thức chính là: xuất tiết, quá phát và teo. Các bệnh tích có thể lan tỏa hoặc khu trú. Thể điển hình của viêm họng mạn tính và viêm họng mạn tính tỏa lan, viêm họng mạn tính khu trú gồm có viêm VA mạn tính và viêm amiđan mạn tính (bài riêng)
2. NGUYÊN NHÂN
- Do viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt là viêm xoang sau.
- Viêm amiđan mạn tính.
- Hội chứng trào ngược.
- Tắc mũi mạn tính do vẹo vách ngăn, quá phát cuốn, polyp mũi.
- Do tiếp xúc với khói bụi, các chất kích thích như: hơi hóa học, bụi vôi, bụi xi măng, thuốc lá, rượu...
- Cơ địa: dị ứng, tạng tân, tạng khớp...
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể rất nghèo nàn. Thường hay có những đợt tái phát viêm họng cấp khi bị lạnh, cảm mạo, cúm... thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏi, đau rát họng.
3.1.2. Triệu chứng cơ năng
Điển hình nhất là viêm họng mạn tính tỏa lan. Cảm giác thường gặp nhất là khô họng, mắt đau, ngứa và vướng họng. Những cảm giác này rõ nhất là buổi sáng lúc mới thức dậy. Bệnh nhân cố ho khạc dai dẳng để làm long đờm.
Nuốt có cảm giác vướng và đau. Tiếng có thể khàn nhẹ hoặc bình thường. Những bệnh nhân uống rượu, thuốc lá, hoặc nói nhiều thì triệu chứng trên tăng thêm.
Nóng rát vùng ngực ở bệnh nhân có bệnh dạ dày, trào ngược dạ dày, thực quản.
3.1.3. Triệu chứng thực thể
Tùy theo bệnh mà khám họng thấy có tổn thương khác nhau:
- Viêm họng xuất tiết: niêm mạc họng đỏ, có những hạt ở thành sau họng, tiết nhày dọc theo vách họng.
- Viêm họng mạn tính quá phát: niêm mạc họng đỏ bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạc họng gồ lên thành từng đám xơ hóa to nhỏ không đều, màu hồng hoặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát, có khi tập trung thành một dải gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như một trụ sau thứ hai, gọi là “trụ giả”. Loại này còn gọi là viêm họng hạt.
- Viêm họng teo: Sau giai đoạn quá phát sẽ chuyển sang thể teo. Các tuyến nhày và nang tổ chức tân xơ hóa. Hai trụ giả phía sau amiđan mất đi. Các hạt ở thành sau cũng biến mất. Màn hầu và lưỡi gà cũng mỏng đi. Niêm mạc trở nên nhẵn, mỏng, trắng và có mạch máu nhỏ. Eo họng giãn rộng, ít tiết nhầy và họng trở nên khô.
3.2. Cận lâm sàng
- Huyết học: xét nghiệm công thức máu, máu lắng.
- Xquang: phổi thẳng, Blondeau, Hirtz…
- Xác định hội chứng trào ngược: nội soi thực quản dạ dày…
3.3. Chẩn đoán xác định
- Rối loạn cảm giác: ngứa, rát, họng.
- Khám họng niêm mạc dày, xuất tiết, có hạt, hoặc niêm mạc teo.
3.4. Phân loại
- Viêm họng quá phát
- Viêm họng xơ teo
- Viêm họng do các bệnh khác: mũi xoang, hội chứng trào ngược, bệnh phổi…
3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Loạn cảm họng: bệnh nhân cảm giác nuốt vướng, lập lờ, nghèn nghẹn mơ hồ không rõ vị trí, hoặc lúc thì ở vùng này, lúc thì vùng khác. Cảm giác đó xuất hiện khi nuốt nước bọt, nhưng khi nuốt thức ăn thì không vướng. Khám miệng và họng không thấy dấu hiệu bệnh lý.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Chủ yếu là điều trị tại chỗ và điều trị triệu chứng, kết hợp điều trị các nguyên nhân bệnh lý toàn thân khi nghĩ tới.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị nguyên nhân
- Điều trị viêm mũi, viêm xoang, viêm amidan, viêm VA.
- Điều trị hội chứng trào ngược: thuốc kháng H+: opmeprazol, lanzoprazol…, thuốc kháng H2: cimetidin, ranitidin…, kháng dopamin: domperidon…
- Giảm bớt các kích thích như: hút thuốc lá, uống rượu.
- Tổ chức phòng hộ lao động tốt, đeo khẩu trang đảm bảo khi lao động.
4.2.2. Điều trị tại chỗ
- Thể viêm họng xuất tiết: bôi, súc họng các thuốc làm se niêm mạc, kiềm tính, giảm viêm giảm đau: glycerine iod, SMC…
- Thể viêm họng teo: bôi họng, súc họng bằng các thuốc (loại có iod loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng.
- Khí dung họng: các dung dịch giảm viêm.
- Nhỏ mũi, rửa mũi: bằng nước muối sinh lý, nước biển sâu…
4.2.3. Điều trị triệu chứng
- Thuốc làm lỏng chất nhầy như: bromhexin, acetylcystein…
- Thuốc kháng viêm: alphachymotrypsin, lysozym…
- Thuốc chống dị ứng: các thuốc kháng histamin như cetirizin, chlorapheniramin…
- Thuốc giảm ho: thảo dược
4.2.4. Điều trị toàn thân
- Thay đổi thể trạng: Điều trị thay đổi lối sống, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể.
- Uống vitamin C, A, D.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng viêm họng mạn tính điều trị dai dẳng, dễ tái phát nếu không loại bỏ đựơc nguyên nhân.
6. PHÒNG BỆNH
- Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Phòng hộ lao động tốt.
- Bỏ thuốc lá và rượu.
- Vệ sinh răng miệng tốt.
- Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em.
- Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,...
VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm thanh quản cấp tính (VTQ cấp) là tình trạng viêm niêm mạc của thanh quản kéo dài dưới 3 tuần. VTQ cấp có rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường hay gặp ở trẻ em nhiều hơn.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Tác nhân gây bệnh
- Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC...
- Vi khuẩn: S.pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae
- Trực khuẩn bạch hầu ngày nay ít gặp.
2.2. Điều kiện thuận lợi
- Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA ở trẻ em.
- Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi.
- Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to…
- Sặc các chất kích thích: bia, rượu…
- Trào ngược họng, thanh quản.
- Dị ứng.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: phụ thuộc vào nguyên nhân và điều kiện gây bệnh, người bệnh có thể sốt hoặc chỉ gai sốt hoặc ớn lạnh, mệt mỏi …
- Triệu chứng cơ năng:
Thay đổi giọng nói: khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn không có khó thở, ở trẻ em có thể có khó thở thanh quản nhất là trong viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn.
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan có thể sưng.
+ Khám thanh quản bằng gương soi gián tiếp hoặc nội soi thanh quản thấy:
• Niêm mạc phù nề, đỏ ở vùng thanh môn, tiền đình thanh quản.
• Dây thanh sung huyết đỏ, phù nề, khép không kín khi phát âm, có xuất tiết nhày ở mép trước dây thanh.
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu có thể bạch cầu tăng.
- Chụp X Quang tim phổi để loại trừ bệnh phế quản phổi kèm theo.
3.3. Chẩn đoán xác định
- Tiền sử phơi nhiễm với các nguyên nhân.
- Khàn tiếng hoặc khóc khàn, ho khan đột ngột.
- Khám họng thanh quản: niêm mạc họng, thanh quản và dây thanh sung huyết đỏ.
3.4. Phân loại thể lâm sàng
3.4.1. Viêm thanh quản ở trẻ em
- VTQ hạ thanh môn: là bệnh lý gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ 1-3 tuổi.
+ Bệnh thường phát hiện về ban đêm trên một trẻ nhỏ đang bị viêm mũi họng thông thường, tiến triển từ từ và đột nhiên xuất hiện khó thở thanh quản. Tiếng ho cứng và ông ổng, giọng nói gần như bình thường nhưng sau đó trở nên trầm và cứng hơn. Sáng dậy trẻ vẫn chơi bình thường. Cơn khó thở kiểu này còn có thể xuất hiện vào tối khác.
+ Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, soi thanh quản ống mềm.
- Viêm thanh quản co thắt hoặc viêm thanh quản giả bạch hầu: Viêm và phù nề khu trú ở vùng hạ họng, co thắt thanh quản gây ra các cơn khó thở thường xảy ra nửa đêm về sáng, cơn khó thở và thở rít, giọng khàn. Ho ông ổng, co kéo cơ hô hấp và các cơ liên sườn. Cơn khó thở có thể đi qua trong nửa giờ nhưng có thể tái diễn cơn khó thở khác. Không sốt, không có dấu hiệu toàn thân khác.
- Viêm thanh thiệt: thanh thiệt bị sưng nề, bệnh nhân có nuốt đau, khó thở tăng tiết, nhều nước bọt, cổ ngả về trước, khó thở tăng khi nằm ngửa thường do Hemophilus influenza.
- VTQ bạch hầu: do vi khuẩn Loeffler xâm nhập vào thanh quản gây phù nề và loét có màng giả. Màng giả trắng, dai, dính, bít tắc đường thở gây khó thở thanh quản nặng dần, nói khàn, kèm theo sốc nhiễm độc nội độc tố khiến tiên lượng rất nặng, dễ dẫn tới tử vong.
3.4.2. Viêm thanh quản ở người lớn
VTQ do cúm: có thể do cúm đơn thuần hoặc kết hợp với vi khuẩn khác, gây nên các thể bệnh sau:
- Thể xuất tiết: triệu chứng giống VTQ xuất tiết thông thường nhưng bệnh nhân có sốt, mệt mỏi kéo dài. Khám thanh quản đôi khi có điểm xuất huyết dưới niêm mạc, đó là dấu hiệu đặc hiệu của VTQ do cúm.
- Thể phù nề: đó là giai đoạn tiếp theo của xuất tiết, phù nề thường khu trú ở thanh thiệt và mặt sau của sụn phễu. Bệnh nhân nuốt đau và đôi khi có khó thở, tiếng nói ít thay đổi.
- Thể loét: soi thanh quản sẽ thấy những vết loét nông, bờ đỏ, sụn phễu và sụn thanh thiệt bị phù nề.
- Thể viêm tấy:
+ Triệu chứng toàn thân nặng, sốt cao, mạch nhanh, mặt hốc hác.
+ Triệu chứng cơ năng rõ rệt: khó nuốt, đau họng, nhói bên tai, giọng khàn đặc hoặc mất hẳn, khó thở thanh quản.
+ Triệu chứng thực thể: vùng trước thanh quản viêm tấy, sưng to, ấn đau. Sau khi hết viêm bệnh để lại di chứng sẹo hẹp thanh quản.
- Thể hoại tử: màng sụn bị viêm và bị hoại tử, các tổ chức liên kết lỏng lẻo ở cổ bị viêm tấy, cứng, hoặc viêm tấy mủ, thanh quản bị sưng to và có màng giả che phủ. Bệnh nhân khó nói, nuốt đau và khó thở.
Triệu chứng toàn thân rầm rộ. Nhiệt độ cao, mạch nhanh yếu, thở nhanh nông, huyết áp thấp, nước tiểu có Albumin, tiên lượng rất xấu, thường tử vong do phế quản viêm truỵ tim mạch.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Dị vật thanh quản: tiền sử hội chứng xâm nhập. Soi thanh khí phế quản để chẩn đoán xác định và lấy dị vật.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
4.1.1. Viêm thanh quản không có khó thở
- Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh.
- Nội khoa: thuốc kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho…
- Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, men tiêu viêm, tinh dầu…
- Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải.
4.1.2. Viêm thanh quản có khó thở
- Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa.
- Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu.
- Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Kháng sinh
- Nhóm beta lactam: Amoxicilin, cephalexin, các cephalosporin thế hệ 1,2 như: cefadroxyl, cefaclor, cefuroxime, các thuốc kháng men betalactamse: acid clavulanic, sulbactam…
- Nhóm macrolide: azithromycin, roxithromycin, clarythromycin…
4.2.2. Kháng viêm
- Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…
- Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…
4.2.3. Điều trị tại chỗ
- Khí dung, bơm thuốc thanh quản bằng các hỗn dịch kháng viêm corticoid (hydrococtison, dexamethason…), kháng viêm dạng men (alpha chymotrypsin…), kháng sinh (gentamycin…).
- Xúc họng bằng các dung dịch sát khuẩn, giảm viêm tại chỗ: BBM…
4.2.4. Hạ sốt, giảm đau
Truyền dịch, paracetamol, aspirin...
4.2.5. Nâng đỡ cơ thể
Bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng...
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Viêm thanh quản cấp ở người lớn không gây ra các tình trạng nguy hiểm có khả năng hồi phục tốt, nhưng ở trẻ em phải theo dõi sát vì dễ gây khó thở thanh quản, có thể ảnh hưởng đến sinh mạng.
Viêm thanh quản cấp có thể tiến triển thành viêm phế quản, viêm phổi nhưng hiếm gặp.
6. PHÒNG BỆNH
- Giữ ấm cho trẻ em về mùa lạnh, tránh lạm dụng giọng quá sức ở người lớn.
- Tránh tiếp xúc trực tiếp với người đang bị viêm đường hô hấp trên, cúm…
- Khi phát hiện viêm thanh quản cấp ở trẻ em cần theo dõi sát để phòng tiến triển xấu.
VIÊM THANH QUẢN MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm thanh quản (VTQ) mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc thanh quản kéo dài trên 3 tuần, quá trình viêm này có thể dẫn tới quá sản, loạn sản hoặc teo niêm mạc thanh quản.
2. NGUYÊN NHÂN
Yếu tố thuận lợi:
- Do lạm dụng giọng: nói to, nói nhiều, gắng sức… ở những nghề như giáo viên, bán hàng, ca sĩ...
- Do bệnh lý của đường hô hấp như: viêm mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, viêm phế quản...
- Hít phải khí độc như hút thuốc lá, thuốc lào, hóa chất...
- Khí hậu ẩm ướt, thay đổi quá nhiều nhiệt độ trong ngày, một số nghề nghiệp làm việc ngoài trời, nấu ăn, làm thủy tinh...
- Các bệnh toàn thân: bệnh goute, bệnh gan, béo phì...
- Hội chứng trào ngược (GERD).
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: nhìn chung không có dấu hiệu đặc biệt, trừ VTQ do lao hoặc do bệnh toàn thân khác, sẽ có dấu hiệu của bệnh toàn thân ấy.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Thay đổi giọng nói: đầu tiên tiếng nói không vang, làm cho người bệnh phải cố gắng nhiều mới nói to được, về sau tiếng nói bị rè, khàn và yếu. Nhìn chung khàn tiếng là dấu hiệu quan trọng nhất, khàn tiếng kéo dài lúc tăng, lúc giảm, kèm theo ho, đôi khi có kèm cảm giác nói đau. Bệnh nhân luôn phải đằng hắng cho giọng nói được trong.
+ Ho khan vào buổi sáng do chất nhầy xuất tiết bám ở thanh quản. Ngoài ra còn có cảm giác ngứa, cay và khô rát ở vùng thanh quản.
- Triệu chứng thực thể: soi họng thanh quản thấy:
+ Chất nhày đọng lại ở một số điểm cố định, điểm giữa phần ba trước và phần ba giữa của dây thanh, đó chính là vị trí hình thành nên hạt xơ nếu quá trình viêm nhiễm liên tục kéo dài. Khi bệnh nhân ho thì chất nhày mất đi, nhìn thấy tổn thương sung huyết ở vị trí trên.
+ Dây thanh cũng bị thương tổn: ở mức độ nhẹ dây thanh bị sung huyết đỏ, mạch máu dưới dây thanh giãn làm toàn bộ dây thanh đỏ, có khi nhìn thấy những tia đỏ. Ở mức độ nặng dây thanh bị quá sản và tròn như sợi dây thừng, niêm mạc hồng, đỏ, mất bóng.
+ Băng thanh thất cũng quá phát to và che kín dây thanh khi phát âm.
+ Trong trường hợp viêm thanh quản lâu ngày có thể thấy được đường vằn hoặc kẻ dọc trên mặt thanh đai.
+ Nếu viêm thanh quản do đái tháo đường, thấy niêm mạc ở màn hầu và họng cũng dày và xuất tiết.
3.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang tim phổi xác định bệnh liên quan.
- Xét nghiệm đờm.
- Xét nghiệm đường niệu, đường máu với người lớn.
3.3. Chẩn đoán xác định
- Khàn tiếng trên 3 tuần, ho khan
- Niêm mạc họng thanh quản tiết nhày
- Dây thanh dày mất bóng đôi khi có bờ răng cưa, mạch máu nổi, sung huyết, có thể có hạt xơ…
3.4. Các thể lâm sàng
- Phù Reinke: Do khoảng Reinke có cấu trúc lỏng lẻo nên dịch viêm tích tụ làm phù nề một hoặc cả hai bên dây thanh, giống như dạng polyp. Bệnh nhân khàn tiếng nặng, kéo dài, tăng dần.
- Hạt xơ dây thanh: VTQ mạn tính tái phát hoặc phát triển thành hạt xơ dây thanh. Hạt xơ là loại u nhỏ bằng hạt tấm nhỏ, đường kính khoảng 1mm, mọc ở bờ tự do của dây thanh ở vị trí 1/3 trước và 1/3 giữa của hai dây thanh. Khi phát âm hai hạt xơ ở hai bên dây sẽ tiếp xúc với nhau làm cho dây thanh ở phía trước và phía sau không thể tiếp xúc được gây ra khàn tiến.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Khối u ở thanh quản: u nang, polip, papilom, ung thư thanh quản. Thường khàn tiếng từ từ tăng dần, mức độ khàn nặng hơn, soi thanh quản và sinh thiết khối u cho chẩn đoán xác định.
- Liệt thần kinh hồi qui: xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, sặc các chất lỏng vào phổi. Mức độ khàn tiếng nặng, mất tiếng.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Hạn chế sử dụng giọng khi điều trị bệnh.
- Điều trị tại chỗ: các thuốc giảm viêm, giảm phù nề như: corticoid, men tiêu viêm…
- Điều trị toàn thân: bằng thuốc giảm viêm, giảm phù nề như: corticoide, men tiêu viêm…
- Điều trị các ổ viêm mũi họng, viêm xoang, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản và các bệnh toàn thân khác.
- Liệu pháp luyện giọng.
- Phẫu thuật khi điều trị nội khoa không hiệu quả, VTQ có hạt xơ dây thanh.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Tại chỗ
Xông, khí dung hoặc làm thuốc thanh quản: Hydrocortisone + Alpha chymotripsine…
4.2.2. Toàn thân
- Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…
- Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…
4.2.3. Luyện giọng
Căn cứ vào tình trạng tổn thương giọng, cách thức sử dụng giọng của bệnh nhân để phối hợp cùng chuyên viên luyện giọng, đưa ra các bài tập thích hợp.
4.2.4. Phẫu thuật
Vi phẫu thuật thanh quản qua soi thanh quản trực tiếp hoặc gián tiếp, qua ống soi mềm hoặc soi treo thanh quản…
Chỉ định:
- Phù Reinke
- Hạt xơ dây thanh
- VTQ mạn kết hợp bệnh lý khối u thanh quản
4.2.5. Nâng đỡ cơ thể
Bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng...
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Viêm thanh quản mạn tính điều trị dai dẳng, tiến triển thành hạt xơ dây thanh.
6. PHÒNG BỆNH
- Khi bị VTQ cấp cần điều trị triệt để.
- Điều trị các viêm nhiễm ở họng, mũi, xoang...
- Tránh tiếp xúc với các chất hơi, hóa chất độc, sử dụng giọng hợp lý, nghỉ giọng khi có viêm nhiễm mũi họng và viêm đợt cấp.
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
1. ĐỊNH NGHĨA
Trào ngược dạ dày thực quản là khi có sự trào ngược của dịch vị vào trong thực quản.
Trong một tờ báo xuất bản năm 1935 Asher Winkeltein lần đầu tiên đề cập đến thuật ngữ “viêm thực quản pepsin” Bài báo mô tả triệu chứng lâm sàng của một vài bệnh nhân mà nguyên nhân được cho là viêm thực quản thứ phát do trào ngược acid dịch vị HCl và pepsin.
2. CÁC THUẬT NGỮ TRÀO NGƯỢC
- Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) (trào ngược thực quản - dạ dày): biểu hiện nóng rát vùng sau xương ức.
- Laryngo Pharyngeal Reflux (LPR) (tạm dịch: trào ngược họng - thanh quản):
+ LPR hiện diện ở 4-10% bệnh nhân đến phòng khám tai mũi họng (Koufman, 1991).
+ LPR hiện diện ở 55% bệnh nhân khàn tiếng (Koufman, 2000).
- Supra Esophageal Reflux Disease (SERD) (tạm dịch: trào ngược thực quản lan lên trên) tất cả triệu chứng LPR + viêm mũi xoang và hen.
Phân biệt GERD và LPR:
- GERD gồm rối loạn chức năng cơ khít thực quản dưới.
- LPR gồm rối loạn chức năng cơ thực quản trên và dưới.
3. CÁC BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG LIÊN QUAN ĐẾN TRÀO NGƯỢC
- Viêm thanh quản sau: phù nề, sưng đỏ, phì đại biểu mô thanh môn sau.
- Hạt, polyp, loét hoặc granuloma dây thanh.
- Thoái hóa dạng polyp của dây thanh (phù Reinke).
- Hẹp hạ thanh môn hoặc khí quản.
- Carcinoma thanh quản hoặc vùng hầu.
- Viêm họng và phù nề họng.
- Túi thừa Zenker.
- Mềm sụn khí quản.
- Viêm xoang.
- Mài mòn răng và mảng bám răng.
4. TRIỆU CHỨNG, LÂM SÀNG
- Triệu chứng của GERD:
+ Ợ nóng: cảm giác nóng lan lên dọc sau xương ức, hạ họng hoặc mang tai.
+ Trớ: là sự ứa ngược dịch trong thực quản lên miệng.
- Triệu chứng của LPR theo Cumming (2003)
+ Khàn giọng 71%
+ Ho mạn tính 51%
+ Cảm giác tắc nghẽn vùng hầu 47%
+ Ợ nóng/trớ 43%
+ Khạc đàm mạn tính 42%
+ Khó nuốt 35%
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRÀO NGƯỢC RIS = REFLUX INDEX SCALE
Theo Peter Belafsky, Koufman tại hội nghị SAN DIEGO
Trong 1 tháng nay, có những triệu chứng nào dướiđây và mức độ ra sao? | 0 = Không có triệu chứng | |||||
5 = Triệu chứng trầm trọng | ||||||
1. Khàn tiếng hoặc rối loạn giọng nói | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
2. Tằng hắng - khịt khạc | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3. Họng nhiều đờm hoặc đờm chảy sau họng | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4. Khó nuốt thức ăn, nước, thuốc | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
5. Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm xuống | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
6. Khó thở hoặc cơn ngộp thở | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
7. Ho gây khó chịu, bực dọc | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
8. Cảm giác vướng, như vật lạ ở họng | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
9. Nóng thượng vị, đau ngực, khó tiêu, ợ hơi | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
< 5 điểm: (-) GERD
5 - 10 điểm: (±) GERD
> 10 điểm: >95% khả năng là GERD
SỰ KHÁC BIỆT ĐIỂN HÌNH CỦA BỆNH NHÂN TIÊU HÓA VÀ BỆNH NHÂN TAI MŨI HỌNG (Koufman, 1991)
| Tiêu hóa | Tai mũi họng |
Triệu chứng |
|
|
Ợ nóng và/hoặc trớ | Có | Không |
Khàn giọng, khó nuốt, nghẹn, khạc đàm, ho … | Không | Có |
Nội soi |
|
|
Viêm thực quản/nội soi | Có | Không |
Viêm thanh quản | Không | Có |
5. XÉT NGHIỆM CÂN LÂM SÀNG
| Tiêu hóa | Tai mũi họng |
Các xét nghiệm chẩn đoán |
|
|
Phim chụp XQ thực quản bất thường | Có | Đôi khi |
Theo dõi pH thực quản | Có | Có |
Theo dõi pH hầu | Không | Có |
Kiểu trào ngược |
|
|
Nằm (đêm) | Có | Đôi khi |
Đứng (thức) | Đôi khi | Có |
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Thuốc trung hòa acid
- Có tác dụng trung hòa acid dịch vị. Thường dùng là: các muối nhôm (hydroxyd, carbonat, phosphat), các muối magnesi (hydroxyd, carbonat, trisilicat) với các sản phẩm như alusi, maalox, gastropulgit..
- Được đánh giá không hiệu quả nhiều với LPR.
6.2. Thuốc kháng thụ thể H2
- Kháng histamine H2 làm giảm tiết acid (Tagamet, Ranitidine, Zantac..).
- Không hiệu quả cho LPR.
6.3. Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
- Ngăn tiết acid tốt nhất: omeprazole, rabeprazole, esoprazole, pantoprazole...
- Chọn lựa cho LPR.
6.4. Điều trị qui ước khi nghi ngờ LPR
Thay đổi chế độ ăn:
- Không ăn hoặc uống trong vòng 3 giờ trước khi ngủ.
- Tránh ăn quá nhiều hoặc nằm sau khi ăn.
- Tránh thức ăn chiên và quá nhiều mỡ.
- Tránh trà, cà phê, chocolate, bạc hà và soda (vì những loại này làm tăng trào ngược).
- Tránh mọi chất có chứa caffein.
- Tránh rượu, đặc biệt là buổi tối.
- Tránh gia vị, các chế phẩm từ cà chua.
Thay đổi lối sống:
- Đầu giường cao 10 - 15 cm.
- Tránh mặc đồ quá chật.
- Ngừng hút thuốc lá.
VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH HẠ THANH MÔN
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm thanh quản là quá trình viêm xảy ra ở thanh quản có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng, tiến triển cấp hoặc mạn tính thường gặp khi thời tiết thay đổi vào mùa lạnh. Gọi là viêm thanh quản cấp tính khi triệu chứng kéo dài dưới 3 tuần. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào nguyên nhân, tuổi của người bệnh, vùng thanh quản bị tổn thương. Ở trẻ con viêm thanh quản, đặc biệt là viêm thanh quản cấp thường nặng hơn ở người lớn do khẩu kính thanh quản nhỏ hơn.
Viêm thanh quản cấp hạ thanh môn phù nề hay còn gọi là Croup là tình trạng phù nề cấp tính vùng hạ thanh môn thường gặp ở trẻ em 6 tháng - 5 tuổi.
2. NGUYÊN NHÂN
Thường do virus Parainfluenza, Adenovirus, vi khuẩn Hemophilus influenza.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ở trẻ em có triệu chứng khởi phát là sốt nhẹ, ho, chảy mũi. Sau 1-3 ngày, đột ngột xuất hiện khàn tiếng, khó thở thanh quản. Cần hỏi bệnh sử kỹ để loại trừ hội chứng xâm nhập trong dị vật đường thở.
Ở người lớn: bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng như nổi hạch cổ, nuốt đau, mệt mỏi, đau nhức, nghẹt mũi, chảy mũi. Bệnh xuất hiện một cách đột ngột, nặng hơn khoảng 2-3 ngày sau đó, giọng trở nên khàn.
3.1.2. Triệu chứng thực thể
Đối với trẻ em cần phải thăm khám nhẹ nhàng, nhanh chóng. Không nên soi thanh quản vào lúc này vì có thể làm trẻ kích thích gây co thắt thanh quản, khó thở sẽ nặng thêm.
Các triệu chứng thường gặp:
- Sốt nhẹ, nhức đầu.
- Khàn tiếng hoặc khó phát âm
- Ngứa họng, ho kích thích. Ho ông ổng ở trẻ em.
- Khó thở thanh quản: thường gặp ở trẻ em nhiều hơn.
- Phân độ khó thở thanh quản:
Độ I: Chỉ khàn tiếng, khó thở khi gắng sức, ở trẻ em là thở rít khi khóc.
Độ II:
+ Độ IIA: Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, thở rít khi nằm yên.
+ Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm thở nhanh, rút lõm ngực.
Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích hoặc tím tái.
Nội soi thanh khí quản:
Có thể nội soi thanh quản bằng ống soi mềm hay bằng ống soi quang học. Ở trẻ em, nội soi thanh khí quản khi:
- Chẩn đoán phân biệt dị vật đường thở.
- Khó thở thanh quản tái phát.
- Thất bại khi điều trị nội khoa.
- Cận lâm sàng:
- Công thức máu.
- Phết họng loại trừ bạch hầu trong trường hợp nghi ngờ.
- Xquang cổ thẳng: dấu hiệu “nóc nhà thờ” (steeple sign) trong hẹp hạ thanh môn.
3.1.3. Chẩn đoán phân biệt
3.1.3.1. Dị vật đường thở
Dựa vào hội chứng xâm nhập. Xquang phổi có hình ảnh dị vật (cản quang), hình ảnh xẹp phổi.
3.1.3.2. Viêm thanh thiệt cấp tính
Lâm sàng đột ngột sốt cao và nhanh chóng biểu hiện khó thở thanh quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi ra trước. Ở trẻ em còn có biểu hiện chảy nước bọt, khó nuốt, thở rít. Ở người lớn có dấu hiệu giọng nói ngậm hạt thị.
Xquang cổ nghiêng có hình ảnh “dấu ngón tay” (thump sign) do phù nề thanh thiệt.
3.1.3.3. Viêm khí quản cấp tính
Sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm đau ngực, thở rít.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc
- Loại trừ dị vật đường thở.
- Phục hồi thông thương đường thở.
- Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy hóa máu.
4.2. Điều trị
4.2.1. Nhẹ: khó thở thanh quản độ I.
- Điều trị ngoại trú, nghỉ ngơi, hạn chế nói, uống nhiều nước.
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt (Acetaminophen 10-20mg/kg), tan đờm (Acetylcysteine 100mg - 200mg x 2 lần/ngày).
- Hướng dẫn bệnh nhân dấu hiệu nặng cần đi tái khám ngay.
4.2.2. Trung bình: khó thở thanh quản độ IIA
- Có thể điều trị ngoại trú trong trường hợp bệnh nhân ở gần.
- Dùng thêm kháng viêm: corticoid.
- Dùng thêm kháng sinh uống nếu có triệu chứng nhiễm trùng.
- Cần tái khám mỗi ngày đối với trẻ em.
4.2.3. Nặng: khó thở thanh quản độ IIB, độ III
Nhập viện.
- Nghỉ ngơi tại chỗ. Đối với trẻ em, cần giữ yên trẻ hoặc cho cha mẹ bế, tránh để trẻ khóc vì làm tăng phù nề thanh quản.
- Thở oxy, duy trì SaO2 92-96%
- Kháng viêm dạng chích: corticoid, có thể lặp lại mỗi 6-12 giờ nếu cần.
- Nếu khó thở nhiều: sử dụng khí dung Adrenaline 1/1000 2-5ml, có thể lặp lại 30 phút - 1 giờ nếu cần.
- Kháng sinh dạng chích: nhóm Cephalosporin thế hệ III như Cefotaxime (100-200mg/kg/ngày), Ceftriaxone (75-100mg/kg/ngày).
- Nếu bệnh nhân lơ mơ, kiệt sức hoặc thất bại với nội khoa: đặt nội khí quản, mở khí quản. Ưu tiên đặt nội khí quản hơn mở khí quản. Rút nội khí quản hoặc canula sau 24-48 giờ nếu tình trạnh bệnh nhân ổn định.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
Thể nhẹ và trung bình có tiên lượng tốt, triệu chứng sẽ giảm sau 3-5 ngày. Đối với thể nặng, tiên lượng dè dặt, cần theo dõi sát tình trạng bệnh.
5.2. Biến chứng
Nếu không điều trị đầy đủ, điều trị muộn có thể dẫn đến viêm thanh quản mạn tính khó hồi phục hoàn toàn.
Với thể nặng, nếu không kịp thời điều trị có thể dẫn tới suy hô hấp, tử vong.
6. PHÒNG BỆNH
- Giữ ấm đường hô hấp.
- Tránh hút thuốc, tránh khói thuốc lá.
- Tránh tiếp xúc với người đang mắc bệnh viêm đường hô hấp.
- Chủng ngừa Haemophillus influenza có tác dụng giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm thanh quản cấp do H.I một cách đáng kể, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.
VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH TRẺ EM
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm tai giữa (VTG) cấp tính là tình trạng viêm nhiễm trong khoang tai giữa. Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa... thời gian kéo dài dưới 3 tháng. Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương đá.
2. NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân chính của viêm tai giữa cấp tính là viêm vòm mũi họng, quá trình viêm vào tai bằng con đường vòi Eustache là chủ yếu, ít khi viêm nhiễm xâm nhập bằng đường máu hoặc đường bạch huyết. Sự viêm nhiễm này có thể gây ra bởi các bệnh nhiễm trùng toàn thân như cúm, sởi... hoặc những bệnh cục bộ như viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, u vòm mũi họng, hoặc nút mũi sau để quá lâu. Nói chung viêm tai giữa cấp tính thường gặp ở trẻ em có VA hoặc có thể địa bạch huyết.
- Rách màng nhĩ do chấn thương cũng là một nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp tính.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa... Ở đây mô tả thể điển hình.
Giai đoạn đầu:
Bệnh nhân thường là em bé đang bị sổ mũi, ngạt mũi, đột nhiên bị đau tai nhiều kèm theo sốt cao 40oC.
Khám màng nhĩ thấy một vùng sung huyết đỏ ở góc sau hoặc ở dọc theo cán búa, hoặc ở màng Shrapnell.
Giai đoạn toàn phát: Mủ bắt đầu xuất hiện trong hòm nhĩ, có hai trường hợp:
a. Màng nhĩ chưa vỡ: Mủ bị tích trong hòm nhĩ như trong một áp xe và gây ra những triệu chứng chức năng, toàn thân và thực thể rõ rệt.
* Triệu chứng chức năng:
- Đau tai mỗi ngày một tăng, đau rất nhiều, đau sâu trong tai, đau theo nhịp đập của mạch, đau lan ra sau tai, ra vùng thái dương hoặc xuống răng làm cho bệnh nhân không ngủ được.
- Nghe kém là triệu chứng quan trọng, thường xuyên có: nghe kém khá nhiều, nghe kém theo kiểu dẫn truyền tức là nghiệm pháp Swabach kéo dài, nghiệm pháp Rinne âm tính, nghiệm pháp Weber thiên về bên bệnh (tam chứng Bezold). Bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn.
- Ngoài ra chúng ta còn thấy những triệu chứng phụ như ù tai, cảm giác đầy tai, tự thính, chóng mặt...
* Triệu chứng toàn thân:
- Nhiệt độ lên cao và sẽ xuống khi mủ được dẫn lưu. Trẻ em nhỏ sốt cao có thể vật vã, co giật hoặc ở trạng thái lả.
* Triệu chứng thực thể: Toàn bộ màng nhĩ bị nề và đỏ, không nhìn thấy tam giác sáng, không thấy cán búa, không thấy mỏm ngấn. Màu sắc của màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc của da ống tai.
- Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ sẽ phồng lên như mặt kính đồng hồ đeo tay, điểm phồng nhiều nhất thường khu trú về phía sau. Riêng đối với những màng nhĩ bị xơ hóa, màng nhĩ của người già, màu sắc sẽ không đỏ mà lại trắng bệch, có nhiều mạch máu đỏ tỏa ra từ cán búa như nan hoa bánh xe.
- Xương chũm có vẻ bình thường, nhưng nếu ấn vào đấy bệnh nhân sẽ kêu đau. Hiện tượng này không có gì đáng ngại nó chỉ là viêm niêm mạc ở sào bào và ở các tế bào mà người ta quen gọi là phản ứng xương chũm.
- Khám mũi và họng có thể cho chúng ta thấy nguyên nhân của bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amiđan.
b. Màng nhĩ vỡ
- Màng nhĩ có thể vỡ do thầy thuốc chích để tháo mủ, hoặc vỡ tự phát do sức ép của mủ vào khoảng ngày thứ tư. Để cho màng nhĩ tự vỡ không tốt bằng chích rạch vì hai lý do sau đây:
+ Lỗ vỡ xuất hiện muộn, mủ tích tụ trong nhiều ngày có thể gây ra bệnh tích xương.
+ Lỗ vỡ thường ở cao và nhỏ, dẫn lưu mủ không tốt, tạo điều kiện cho viêm kéo dài.
Khi màng nhĩ đã vỡ và mủ chảy ra ngoài thì các triệu chứng sẽ thay đổi.
• Triệu chứng chức năng và toàn thân: các triệu chứng chức năng bớt hẳn, bệnh nhân không đau tai nữa, nhiệt độ trở lại bình thường, bệnh nhân ăn được ngủ được.
• Triệu chứng thực thể: Ống tai ngoài đầy mủ, không có mùi, lúc đầu chỉ là mủ loãng vàng nhạt sau biến thành mủ vàng đặc, phải lau sạch mủ mới thấy được màng nhĩ.
- Lỗ thủng của màng nhĩ sẽ khác nhau tùy theo tai có được chích rạch hay không.
Nếu có chích rạch thì lỗ thủng sẽ rộng và ở về góc sau dưới của màng căng, màng nhĩ hết phồng. Khi bệnh nhân ngậm mồm bịt mũi và thổi mạnh vào vòi Eustache (nghiệm pháp Valsalva) thì mủ và bọt trào ra ở lỗ thủng, đồng thời chúng ta nghe có tiếng kêu trong tai của bệnh nhân.
Nếu không chích rạch, để cho màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ nào, bờ dày, đỏ, nham nhở. Trong trường hợp lỗ thủng lớn, mủ được dẫn lưu tốt chúng ta thấy có những triệu chứng giống như là chích rạch. Trái lại nếu lỗ thủng nhỏ, sự dẫn lưu bị hạn chế và triệu chứng ứ đọng tồn tại: đau nhức, sốt, phồng màng nhĩ; làm nghiệm pháp Valsalva không thấy mủ trào ra ở lỗ thủng.
Có khi lỗ thủng nhỏ bằng đầu kim và thể hiện bằng một chấm mủ óng ánh đập theo nhịp mạch. Lỗ thủng có thể ở góc sau và trên màng nhĩ, trên một cái ụ phồng căng giống như cái vú bò.
Riêng trong trường hợp viêm tai do cúm, do sởi, do bạch hầu, màng nhĩ có thể bị tiêu hủy toàn bộ.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Nội soi tai: Tùy theo giai đoạn sẽ ghi nhận hình ảnh màng nhĩ và các dấu hiệu bên trong hòm nhĩ như mức dịch, bóng khí…
- Thính lực đồ: Nghe kém kiểu dẫn truyền.
- X quang kinh điển tư thế Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm màng nhĩ đơn thuần: màng nhĩ đỏ, sung huyết, bệnh nhân không nghe kém, không có triệu chứng toàn thân.
- Nhọt ống tai ngoài: bệnh nhân có những điểm đau khác biệt ở nắp tai, ở rãnh trước xương chũm, ở bờ trên ống tai (kéo vành tai).
- Zona tai: Zona cũng gây ra đau tai, chảy tai và điếc nhưng trong zona thấy có mụn nước ở nắp tai, vành tai, ở thành sau ống tai và ở màng nhĩ kèm theo giảm cảm giác da ở vùng nói trên (vùng Ramsay-Hunt).
- Viêm ống tai ngoài đơn thuần hoặc viêm tai giữa kèm theo viêm ống tai ngoài: ở đây không soi màng nhĩ được nên không thể dựa vào đó để chẩn đoán. Có thể điều trị thử bằng kháng sinh, sau vài hôm, ống tai ngoài bớt nề, sẽ nhìn thấy màng nhĩ và đánh giá được tai giữa.
- Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm: bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ lâu, có triệu chứng thực thể mạn tính như bờ lỗ thủng rõ rệt, mủ thối, xương bị viêm. X quang rất cần thiết để khám phá bệnh tích của xương chũm trong viêm tai giữa mạn tính hồi viêm. Hướng điều trị của bệnh này khác hẳn với viêm tai giữa cấp tính.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Đây là bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến toàn thân và đe dọa nhiều biến chứng nguy hiểm nên cần phối hợp điều trị kháng sinh, kháng viêm phối hợp dẫn lưu tại chỗ.
4.2. Sơ đồ/ Phác đồ điều trị
- Điều trị toàn thân + Màng nhĩ chưa thủng → Chích rạch màng nhĩ.
- Điều trị toàn thân + Màng nhĩ đã thủng → Làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
- Điều trị phòng ngừa biến chứng.
4.3. Điều trị cụ thể
Tùy theo màng nhĩ có thủng hay chưa, cách điều trị có khác nhau.
4.3.1. Màng nhĩ chưa thủng
a. Điều trị bằng thuốc tại chỗ
- Dùng một số thuốc nhỏ tai có tác dụng giảm sung huyết tại chỗ: Polymycin…
b. Chích rạch màng nhĩ
- Chúng ta phải chích rạch màng nhĩ trong những trường hợp sau đây:
+ Triệu chứng toàn thân xấu: nhiệt độ cao, mất ngủ, bộ mặt nhiễm trùng.
+ Ở trẻ nhỏ bị viêm tai, khi có triệu chứng sốt, nôn, tiêu chảy.
+ Triệu chứng chức năng quá rõ rệt: đau tai, nhức nửa bên đầu và nghe kém.
+ Triệu chứng thực thể nói lên có mủ trong hòm nhĩ: màng nhĩ căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay.
+ Có những phản ứng đáng ngại như triệu chứng màng não, triệu chứng mê nhĩ, triệu chứng viêm xương chũm.
+ Viêm tai giữa cấp tính đã kéo dài trên bốn ngày và không tự vỡ.
- Nói chung trong trường hợp nghi ngờ có mủ cũng nên chích rạch màng nhĩ, thà chích rạch không có mủ còn hơn là để cho viêm mủ tiến vào xương chũm.
4.3.2. Màng nhĩ đã thủng
- Sau khi màng nhĩ đã thủng tự nhiên hoặc thủng do chích rạch cần phải làm thuốc tai hàng ngày. Thầy thuốc hút rửa tai và nhỏ tai các loại thuốc có kháng sinh, kháng viêm như Hydrocortisol và Chloramphenicol.
- Nhiệm vụ của thầy thuốc là phải theo dõi tình hình của lỗ thủng và các triệu chứng toàn thân. Nếu thấy lỗ thủng đóng lại nhưng bệnh nhân sốt và đau tai thì phải chích rạch lại để dẫn lưu.
- Nếu sau bốn tuần mà mủ vẫn tiếp tục chảy, phải nghĩ đến các nguyên nhân sau đây và tìm cách giải quyết: viêm mũi xoang, viêm vòm mũi họng (V.A), viêm xương chũm, thể trạng suy nhược.
4.3.3. Điều trị toàn thân
- Kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta lactam, Cephalosporin, Macrolid… tốt nhất vẫn theo kháng sinh đồ. Trong khi dùng kháng sinh, nên chụp X quang xương chũm để phát hiện viêm xương chũm tiềm tàng.
- Thuốc kháng viêm Corticoid, kháng viêm dạng men.
- Hạ sốt, giảm đau.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
Tùy thuộc thời gian khởi phát, sức đề kháng, độc tính của vi trùng mà bệnh VTG cấp tính có tiên lượng và diễn biến khác nhau.
- Nếu mủ được dẫn lưu tốt, cơ thể có sức đề kháng cao thì viêm tai giữa cấp tính mủ có xu hướng đi đến lành bệnh.
- Nếu mủ không được dẫn lưu tốt, nếu mãnh độc của vi trùng quá mạnh, bệnh sẽ kéo dài hoặc sinh ra biến chứng.
5.2. Biến chứng
Có biến chứng cấp tính và biến chứng kéo dài.
- Biến chứng cấp tính phổ biến và quan trọng nhất là viêm xương chũm, quá trình viêm sẽ gây những biến chứng nội sọ như: viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, áp xe não....
- Biến chứng kéo dài, hay nói đúng hơn sự chuyển thành viêm tai mạn tính là hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị không đúng.
6. PHÒNG BỆNH
- Tuyệt đối không xì mũi bằng cách bịt cả hai lỗ mũi cùng một lúc, phải bịt một bên và để hở bên kia cho mũi và dịch thoát ra ngoài.
- Không nên bơi lội khi bị viêm mũi, viêm xoang. Nên điều trị viêm mũi, viêm xoang càng sớm càng tốt.
- Nên nạo V.A. và cắt amiđan ở những em bé hay bị viêm tai tái phát.
- Ở những em bé bị sởi, bị cúm, bị thương hàn phải khám màng nhĩ thường xuyên.
VIÊM PHÙ NỀ THANH THIỆT CẤP TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Là tình trạng phù nề các cấu trúc của thanh thiệt gây ra tình trạng tắc nghẽn của hạ họng và vùng thượng thanh môn do các nguyên nhân khác nhau.
2. NGUYÊN NHÂN
Có thể chia thành hai nhóm nguyên nhân chính:
Nguyên nhân do nhiễm trùng:
Ở người lớn hay gặp nhất là do Haemophilus influenzae (25%), tiếp theo là Streptococcus pneumoniae. Ngoài ra viêm phù nền thanh thiệt cấp cũng có thể do virus gây nên như herpes simplex virus (HSV) và nấm Candida, Aspergillus.
Ở trẻ em Haemophilus influenzae typ B là nguyên nhân chính gây bệnh (>90%).
Nguyên nhân không do nhiễm trùng:
Viêm phù nề thanh thiệt cấp tính do nhiệt xảy ra sau khi nuốt các đồ ăn quá nóng hoặc hít phải hơi nóng (như coain hoặc cần sa được đốt nóng). Viêm phù nề thanh thiệt cấp còn có thể xảy ra sau khi bị côn trùng cắn gây phản ứng dị ứng phù nề. Dị vật hạ họng cũng có thể dẫn đến viêm phù nề thanh thiệt cấp tính. Ngoài ra, một số trường hợp xạ trị vùng đầu cổ cũng có thể gây ra tình trạng viêm phù nề thanh thiệt.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Sốt cao nếu do nguyên nhân nhiễm trùng. Đối với các trường hợp không phải do nguyên nhân nhiễm trùng thì có thể có sốt nhẹ hoặc không sốt.
Triệu chứng cơ năng: Chủ yếu là đau họng và nuốt đau. Tiếp theo có thể có các triệu chứng: tăng tiết đờm dãi, có thở rít và tắc nghẽn đường hô hấp. 50% số bệnh nhân có giọng ngậm hột thị. Bệnh nhân thường ít khi ho, đây là điểm để phân biệt với bệnh bạch hầu thanh quản trẻ em, viêm thanh khí phế quản.
Triệu chứng thực thể:
- Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản, thường dùng gương hay ống soi mềm. Hiện nay, phương tiện thăm khám tốt và an toàn nhất khi nghi ngờ viêm phù nề thanh thiệt cấp tính là sử dụng bộ nội soi thanh quản ống mềm.
- Hình ảnh trên nội soi có thể thấy:
+ Phù nề vùng sụn nắp, nẹp phễu thanh thiệt và sụn phễu. Sụn nắp có thể viêm nề nhiều tạo hình ảnh như “mõm cá mè”.
+ Có thể có viêm loét hay viêm mủ thanh thiệt. Áp xe thanh thiệt cũng có thể gặp.
+ Có thể gặp một số trường hợp phù nề dây thanh và băng thanh thất.
3.1.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao, đồng thời tăng protein C phản ứng.
Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: từ bệnh phẩm máu có kết quả dương tính 0 - 17%, trong dịch họng 10 - 33%, trong dịch lấy trực tiếp từ sụn thanh thiệt là 75%. Tuy nhiên việc lấy bệnh phẩm trong lúc bệnh nhân khó thở không được chỉ định.
Chụp phim Xquang cổ nghiêng
Cần được tiến hành khẩn trương khi bệnh nhân không có tình trạng khó thở cấp tính và được nhân viên y tế đi cùng. Tại phòng chụp cũng cần có các phương tiện cấp cứu được chuẩn bị sẵn sàng.
Hình ảnh Xquang cổ nghiêng cho thấy hình ảnh lên của cả sụn nắp và nẹp phễu thanh thiệt, tạo thành dấu ấn “ngón tay”. Đa phần dây thanh và khí quản bình thường, chỉ một số ít trường hợp tổn thương viêm lan tới cả thanh môn và hạ thanh môn, tạo nên hình phễu trên phim Xquang thẳng.
Siêu âm: Trên siêu âm, viêm phù nề thanh thiệt cấp tính có hình ảnh giống chữ “P” khi siêu âm xuyên qua màng giáp móng.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm phù nề thanh thiệt cấp tính cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng do Streptococcus, bạch hầu, áp xe quanh amidan, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis), và đặc biệt dễ nhầm với viêm thanh quản cấp tính do virus (croup).
Viêm phù nề thanh thiệt cấp tính về lâm sàng khác với croup ở diễn tiến ngày càng xấu đi, không có tiếng ho ông ổng đặc trưng của croup, và tình trạng viêm sưng đỏ của thanh thiệt (trong trường hợp croup, thanh thiệt chỉ đỏ nhưng không sưng).
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Kiểm soát đường thở, có thể mở khí quản hoặc đặt nội khí quản khi bệnh nhân có trình trạng khó thở từ độ II. Tiếp theo là điều trị nội khoa hay ngoại khoa tùy theo các nguyên nhân.
4.2. Phác đồ điều trị
4.3. Điều trị cụ thể
Điều trị ngoại khoa:
Để kiểm soát đường thở, có hai phương pháp vẫn được áp dụng song song hiện nay là đặt nội khí quản và mở khí quản. Thông khí qua mask hay đặt nội khí quản được ưu tiên trong các biện pháp kiểm soát đường thở. Tuy nhiên, đây vẫn là thách thức lớn đối với các bác sỹ gây mê hồi sức vì nguy cơ đặt ống khó. Và nếu thất bại khi đặt ống có thể có nguy cơ tử vong do co thắt. Khi đó, bệnh nhân cần mở màng nhẫn giáp hay mở khí quản cấp cứu. Nhìn chung, lựa chọn phương pháp nào cần dựa vào từng trường hợp bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị cũng như kinh nghiệm và sự phối hợp giữa bác sỹ tai mũi họng và bác sỹ gây mê.
Điều trị nội khoa:
Kháng sinh Cephalosporin thế hệ III hoặc Amoxicillin + acid clavulanic là những kháng sinh đầu tay trong điều trị viêm phù nề thanh thiệt cấp tính. Liệu trình điều trị có thể từ 7 đến 10 ngày
Vai trò của corticoid: có vai trò quan trọng trong việc giảm phù nề của đường thở. Có thể dùng dưới dạng tiêm tĩnh mạch kết hợp với khí dung.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Diễn biến viêm phù nề thanh thiệt cấp thường tiến triển thay đổi rất rõ ràng. Có hai xu hướng: (1) tiến triển nhanh tới tắc nghẽn đường thở gây tử vong nếu không được xử trí can thiệp kiểm soát đường thở, (2) tiến triển nhẹ dần đi nếu không có tắc nghẽn đường thở và các triệu chứng sẽ mất dần sau vài ngày. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn đường thở trong viêm phù nề thanh thiệt cấp đã được nhắc đến trong y văn là: tuổi cao, đái tháo đường, khởi bệnh nhanh (trong vòng 16 giờ), thay đổi giọng nói, ứ đọng xuất tiết, mạch nhanh, bạch cầu trong máu tăng cao, có ổ áp xe.
6. PHÒNG BỆNH
- Phòng tránh viêm mũi họng bằng cách thường xuyên vệ sinh mũi họng.
- Tránh ăn các đồ ăn quá nóng.
2. BỆNH VIÊM TAI NGOÀI
2.1. Nhọt ống tai ngoài
2.1.1. Định nghĩa
Là tình trạng viêm nhiễm khu trú ở một vị trí của ống tai ngoài, thường gặp một bên, hay gặp vào mùa hè và do tụ cầu khuẩn.
2.1.2. Nguyên nhân
- Do ngoáy tai bằng vật cứng, bẩn, gây xước da ống tai.
- Do viêm ở nang lông hay tuyến bã.
2.1.3. Chẩn đoán
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau tai là triệu chứng nổi bật, đau ngày càng tăng dữ dội, đau tăng khi nhai, ngáp, đau nhiều về đêm.
+ Nghe kém tiếng trầm, thường kèm theo ù tai.
+ Có thể sưng tấy ở nắp tai hoặc sau tai.
+ Sốt nhẹ hoặc sốt cao khi viêm tấy lan tỏa.
- Triệu chứng thực thể:
+ Ấn nắp tai hoặc kéo vành tai gây đau rõ rệt.
+ Ống tai mới đầu thấy gờ đỏ, chạm vào rất đau. Sau đó to dần và che lấp một phần ống tai, xung quanh tấy đỏ, ở giữa mọng mủ trắng. Nhọt ống tai ngoài có thể tự khỏi nhưng hay tái phát.
2.1.4. Điều trị
- Tại chỗ: chườm nóng giảm đau. Nếu mới tấy đỏ thì chấm Betadin ở đầu nhọt. Khi đã nung mủ trắng thì dùng dao nhọn hay que nhọn chích nhọt, tháo mủ và sát khuẩn.
- Toàn thân: Kết hợp kháng sinh, giảm đau.
2.1.5. Phòng bệnh
- Giữ vệ sinh ống tai, dùng tăm bông sạch lau khô sau khi tắm hoặc bơi.
- Không sử dụng những vật sắc, nhọn ngoáy tai khi ngứa...
2.2. Viêm tấy lan tỏa ống tai ngoài
2.2.1. Định nghĩa
Là tình trạng viêm nhiễm lan tỏa khắp ống tai ngoài, thường gặp do bơi lội, tắm biển...
2.2.2. Nguyên nhân
- Do sang chấn nhỏ ở ống tai ngoài: ngoáy tay, vật cứng khi có nước hay cátvào tai.
- Do dịch hay mủ ở tai giữa bị bít, đọng trong ống tai.
2.2.3. Chẩn đoán
- Lúc đầu ngứa trong ống tai sau trở nên nóng, rát như bỏng, vài ngày sau đau dữdội.
- Nghe kém và ù tai.
- Kéo vành tai, ấn nắp tai gây đau tăng rõ rệt.
- Da ống tai nề đỏ, sau đó ống tai bị chít hẹp lại do sưng nề và ứ dịch vàng, cóthể bong từng đám biểu bì trắng.
- Nếu không được điều trị sẽ thành mủ, da bị hoại tử gây sẹo chít hẹp hay sùi lấp ống tai ngoài.
2.2.4. Điều trị
- Chườm nóng ngoài tai hoặc chiếu tia hồng ngoại, làm giảm đau tại chỗ, đặt bấc thấm Glyxerin borate 2% hoặc thuốc mỡ kháng sinh vào ống tai ngoài.
- Kháng sinh toàn thân.
- Chống viêm, giảm đau.
2.3. Viêm sụn vành tai
2.3.1. Định nghĩa
Là tình trạng ứ thanh dịch giữa sụn và màng sụn hoặc viêm sụn hoại tử, nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại di chứng ảnh hưởng tới thẩm mỹ và chức năng của vành tai.
2.3.2. Nguyên nhân
Có thể do tụ máu, dịch vành tai, nhưng thường do nhiễm tụ cầu, sau sang chấn(gãi gây xước) hay sau chấn thương (đụng, dập).
2.3.3. Chẩn đoán
- Ban đầu chỉ thấy ngứa rát, hơi đau nơi bị xây xát (thường ở phần trên vành tai) sau đó có biểu hiện nóng, sưng, đỏ.
- Khi viêm tấy thành mủ đau tăng rõ, sưng ngày càng tăng, sờ nóng, làm mất các nếp sụn ở vành tai.
- Viêm sụn hoại tử: đau dữ dội, sưng tấy căng mọng lan rộng cả một phần của vành tai làm mất các hố và nếp của vành tai, cả mặt trước lẫn mặt sau vành tai.
- Nếu không được xử trí tốt sụn bị hoại tử, sưng tấy hóa mủ và vỡ mủ làm cho vành tai bị co rúm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ.
2.3.4. Điều trị
- Toàn thân: tùy theo mức độ và toàn trạng của bệnh nhân để sử dụng kháng sinh. Đối với viêm sụn hoại tử cần dùng kháng sinh phối hợp và liều cao, lưu ý cho kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.
- Tại chỗ:
+ Khi mới viêm tấy da vành tai, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, sát khuẩn vết xước bằng Betadin.
+ Để chống viêm, hoại tử sụn có thể chấm nitrat bạc, acid boric, đặt bấc tẩm Betadin hay kháng sinh tại chỗ.
+ Cần theo dõi sát diễn biến của bệnh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránh hoại tử sụn gây hẹp co rúm vành tai.
+ Khi đã viêm mủ, hoại tử sụn: phải trích rạch rộng tháo mủ, nạo bỏ hết các mảnh sụn hoại tử và tạo hình da vành tai.
2.4. Chàm ống tai (Eczema): thường gặp ở trẻ nhỏ.
2.4.1. Nguyên nhân
- Do mủ, thường mủ nhầy, chảy thường xuyên hay ứ đọng mủ lâu. Chàm từ ống tai lan ra vành tai.
- Do thể địa dị ứng, chàm có thể từ đầu, cổ lan đến vành tai và ống tai ngoài.
2.4.2. Chẩn đoán
- Da vùng tai ngoài ngứa, mẩn đỏ, mọc các mụn phỏng nhỏ chứa dịch nhầy trong. Các mụn phỏng vỡ thành các vẩy màu nâu, mỏng phủ lên trên.
- Nếu chàm khô: da ngứa, mẩm đỏ, dày lên, cũng có những mảnh biểu bì nhỏ đục hoặc xám nổi thành vảy dễ bong ra.
- Do ngứa nên trẻ thường hay gãi gây xây xước dễ bị nhiễm khuẩn tạo thành chàm nhiễm khuẩn với những mụn loét nhỏ, nóng, có mủ, trên bề mặt có vẩy nâu cứng có thể gây viêm tấy rộng cả tổ chức dưới da vùng sau tai, thái dương.
2.4.3. Điều trị
- Tại chỗ:
+ Lau sạch mủ ở ống tai nếu có.
+ Rắc bột oxyt kẽm hoặc bôi thuốc mỡ oxyt kẽm.
+ Nếu nhiều dịch ướt, bôi bằng dung dịch nitrat bạc 5%.
+ Nếu có nhiễm khuẩn thành mủ bôi xanh mêthylen.
+ Bôi mỡ corticoid.
- Toàn thân: tăng cường sức đề kháng, dinh dưỡng tốt, chống dị ứng.
2.5. Phòng bệnh
- Không sử dụng vật sắc nhọn, chưa được sát khuẩn ngoáy ống tai ngoài.
- Khi có dị vật trong ống tai hoặc ráy tai phải đến cơ cở y tế để lấy và vệ sinh.
- Không tự động xử trí những vết trầy xước xảy ra trên bề mặt da vành tai.
U LÀNH TÍNH MŨI XOANG
MỞ ĐẦU
U vùng mũi và xoang cạnh mũi (ở người lớn và trẻ em) hiếm gặp, chiếm khoảng dưới 3% u của đường hô hấp trên. Việc chẩn đoán u vùng mũi và xoang cạnh mũi thường trễ do triệu chứng chính là những triệu chứng giống như một tình trạng viêm mũi xoang mãn tính, nhưng có đặc điểm khác là thường xảy ra ở một bên đôi khi chảy máu. Chẩn đoán xác định bản chất khối u phải dựa vào giải phẫu bệnh.
Do cấu trúc xoang nhỏ và chưa phát triển hoàn chỉnh, và đồng thời tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp làm lu mờ bệnh cảnh lâm sàng, nên bệnh nhân nhi đến bệnh viện vì biến chứng của u (lồi mắt, biến dạng khuôn mặt…). U mũi và xoang cạnh mũi ở trẻ em thường là u lành tính có nguồn gốc từ sang chấn, sợi xương và từ răng, u ác tính hay gặp là sarcom cơ vân. Bệnh nhân thường đến trễ và có biến chứng biến dạng khuôn mặt, việc chẩn đoán và điều trị còn rất nhiều khó khăn và khó đánh giá tỷ lệ tái phát.
CÁC LOẠI U LÀNH TÍNH THƯỜNG GẶP
Các loại u thường gặp là:
- Polyp mũi, xoang.
- U xơ vòm mũi họng.
- U nhầy.
- U xương.
- U nang răng sinh.
- U nang sàn mũi.
- U máu trong mũi.
- U nhú.
I. POLYP MŨI
1. ĐỊNH NGHĨA
- Là u lành rất thường gặp, có thể đơn thuần ở hốc mũi, có thể trong các xoang mặt hay cả ở mũi và xoang.
- Polyp mũi thực ra không phải là khối u mà là thoái hóa cục bộ của niêm mạc mũi hay xoang mà chủ yếu là lớp tổ chức đệm.
- Về cấu trúc: bên ngoài là lớp biểu mô với tế bào trụ, vuông hay thành tế bào lát bẹt, bên trong là tổ chức liên kết với các tế bào xơ tạo thành một lớp lỏng lẻo, chứa các chất dịch hay chất nhầy, cũng thấy một số tế bào lympho, đơn nhân hoặc ái toan. Do đó polyp là khối mềm, nhẵn, mọng, trong, màu hồng nhạt.
2. NGUYÊN NHÂN
Có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Do viêm: viêm mũi xoang do vi khuẩn, do nấm, mủ trong xoang chảy ra khe giữa làm niêm mạc vùng này thoái hóa thành polyp.
- Do dị ứng: thường gặp trong dị ứng mũi - xoang.
- Còn do rối loạn vận mạch, rối loạn nội tiết hay do cơ địa tạo nên.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Polyp phát triển chậm, do ngày càng to ra, choán dần hốc mũi nên gây triệu chứng chính là ngạt, tắc mũi. Ngạt mũi ngày càng tăng dần đưa tới tắc mũi. Nếu polyp ở cả hai hốc mũi làm không thở được bằng mũi, mất ngửi, nói giọng mũi kín.
Có thể chảy nước mũi trong khi thay đổi thời tiết như trong viêm mũi dị ứng hoặc chảy mũi đặc, đau nhức vùng xoang khi do viêm xoang.
Khám mũi: thấy khối u mềm, nhẵn bóng, mọng, màu hồng nhạt, thường ở khe giữa. Nếu để lâu thấy một hoặc nhiều khối thành chùm lấp kín hốc mũi, ló ra ngay ở cửa lỗ mũi sau, lan cả vào vòm.
Nếu do viêm xoang, thấy quanh các khối polyp có nhiều mủ bám nhưng mặt polyp không bao giờ bị hoại tử. Ngoài polyp thông thường có thể gặp:
- Polyp đơn độc Kallian: chỉ có một khối polyp duy nhất mọc từ xoang hàm ra, triệu chứng duy nhất là ngạt tắc mũi một bên.
- Polyp chảy máu: thường có chân bám ở vách ngăn, vùng điểm mạch Kisselbach nên dễ gây chảy máu mũi.
- Bệnh Woaker: polyp có trong xoang sàng cả hai bên, gây biến dạng xương chính mũi làm gốc mũi bè rộng ra, rãnh mũi - mắt bị đẩy phồng, hai khoé trong mắt xa nhau hơn.
3.1.2. Cận lâm sàng
Chụp X quang thấy hình ảnh viêm xoang.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Cuốn giữa thoái hoá: do viêm xoang mạn tính gây ra, cuốn giữa thoái hóa thành một khối mềm, nhẵn, màu hồng nhạt giống như polyp, vì cũng có cùng cấu trúc.Khi dùng que thăm dò thấy có chân cứng do xương cuốn. Khi trong hốc mũi có cả polyp, cả cuốn giữa thoái hóa to, lấp kín hốc mũi, rất khó phân biệt.
- U xơ vòm mũi họng: khi polyp phát triển ra cửa lỗ mũi sau, xuống vòm, hoặc trường hợp u xơ phát triển vào hốc mũi có thể gây nhầm lẫn. Nên nhớ u xơ thường gặp ở tuổi dậy thì, khối màu trắng, đục, không mọng, mật độ chắc hơn và dễ gây chảy máu.
- Ung thư sàng hàm: cũng phát triển khối u mềm như polyp mũi, nhưng khối u không nhẵn, thường có chỗ sùi, mật độ không đều, mặt hay có hoại tử, rất dễ chảy máu và có chảy mủ lẫn máu mùi hôi rõ.
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung:
- Nguyên tắc chung là phẫu thuật lấy bỏ khối polyp trong mũi hoặc xoang. Nếu polyp ở trong hốc mũi có thể lấy bằng thòng lọng hoặc bằng dao cắt - hút. Nếu có viêm xoang cần thực hiện mổ xoang lấy bệnh tích đồng thời lấy polyp.
- Riêng đối với trẻ em, polyp còn nhỏ người ta có thể điều trị nội khoa, dùng glucocorticoid vì glucocorticoid ngăn trở hoạt động của phospholipase A2 qua trung gian lipocortin. Thuốc có tác dụng chặn đứng quá trình viêm, ngăn chặn sự tạo lập prostaglandin và leucotrien, qua cơ chế này thuốc tác động lên mọi giai đoạn của quá trình viêm trong mô. Hiện nay có rất nhiều loại glucocorticoid nhưng sử dụng nhiều nhất là loại xịt.
- Nếu sử dụng dài ngày cần phải theo một quy tắc nhất định với liều lượng 0,1- 0,3mg/kg/ngày. Thí dụ: nếu chọn prednison thì uống 1 liều, 2 ngày 1 lần trong 1 tuần, rồi uống 1 tuần nghỉ 1 tuần trong 2 tháng, tiếp theo uống 1 tuần nghỉ 2 tuần trong 2 tháng, sau đó uống 1 tuần nghỉ 3 tuần trong 2 tháng.
- Nhìn chung có nhiều tác giả sử dụng glucocorticoid nhưng cần phải theo dõi những biến chứng của việc sử dụng loại thuốc này một cách chặt chẽ.
BỆNH POLYP MŨI
1. ĐỊNH NGHĨA
Polyp mũi là tổn thương giả u do thoái hoái cục bộ của niêm mạc mũi hay xoang mà chủ yếu là tổ chức đệm.
Polyp mũi là bệnh rất thường gặp, có thể đơn thuần ở hốc mũi, có thể ở các xoang hay cả ở mũi và xoang.
2. NGUYÊN NHÂN
- Do viêm mũi xoang mạn tính.
- Do viêm mũi xoang dị ứng.
- Do rối loạn vận mạch, rối loạn nội tiết hay do cơ địa tạo nên.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi thường xuyên.
+ Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên.
+ Đau nhức vùng mặt.
+ Mất ngửi hoặc giảm ngửi.
- Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy:
+ Khối u mềm, nhẵn bóng, mọng, màu hồng nhạt.
+ Tùy theo kích thước của polyp mũi, chia làm 4 độ:
Độ I: Polyp khu trú gọn trong phức hợp lỗ ngách.
Độ II: Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự do của cuốn giữa.
Độ III: Polyp vượt quá bờ tự do của cuốn giữa đến lưng cuốn dưới.
Độ IV: Polyp che kín toàn bộ hốc mũi, ra tận cửa mũi sau.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz) cho hình ảnh không rõ:
+ Hình mờ đều hoặc không đều các xoang và hốc mũi.
+ Hình ảnh polyp trong xoang.
- Phim CT Scan: cho hình ảnh:
+ Hình ảnh polyp mũi xoang kèm mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều
+ Các cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,…
- MRI:
Cho phép phân biệt polyp với các tổn thương do tắc lỗ thông mũi xoang (dày niêm mạc, dịch trong xoang).
3.1.3. Kết quả mô bệnh học
Giúp chẩn đoán xác định polyp mũi.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Với bệnh lý u mũi xoang:
+ Khối u thường không nhẵn, mật độ không đều, bề mặt sùi, loét, dễ chảy máu.
+ Ngạt mũi, chảy mũi, giảm ngửi, thường ở một bên.
+ Hay xì ra máu mũi.
+ Hay gặp ở người lớn tuổi.
+ Kết quả mô bệnh học cho kết quả tổn thương u.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Nghỉ ngơi, phòng tránh các tác nhân, nguyên nhân gây viêm mũi xoang.
- Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, chống phù nề niêm mạc.
- Kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân.
4.2. Phác đồ điều trị
- Điều trị nội khoa.
- Điều trị ngoại khoa.
4.3. Điều trị cụ thể
4.3.1. Điều trị nội khoa
Chỉ định: khi khối polyp độ I, II.
- Điều trị toàn thân:
+ Thuốc kháng sinh khi có viêm mũi xoang kèm theo.
+ Thuốc corticosteroid đường uống.
- Điều trị tại chỗ:
+ Dùng thuốc co mạch.
+ Rửa mũi bằng nước muốii sinh lý.
+ Thuốc corticosteroid dạng xịt, dùng kéo dài.
4.3.2. Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Khi khối polyp độ I, II điều trị nội khoa không đỡ.
+ Khi khối polyp độ III, IV.
- Các phẫu thuật nội soi mũi xoang gồm:
+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang tối thiểu.
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng - hàm.
+ Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng - hàm - trán - bướm.
- Chăm sóc và điều trị sau mổ:
+ Điều trị toàn thân:
• Thuốc kháng sinh: thường từ 1 đến 2 tuần.
• Thuốc corticosteroid đường uống.
• Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng.
+ Điều trị tại chỗ:
• Rút merocel mũi sau 24 giờ.
• Dùng thuốc co mạch.
• Rửa mũi bằng nước muốii sinh lý.
• Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang.
• Thuốc corticosteroid dạng xịt kéo dài.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
Bệnh polyp mũi do nhiều nguyên nhân, điều trị thường dài ngày nên để có kết quảtốt đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ.
5.2. Biến chứng
Biến chứng đường hô hấp:
- Viêm tai giữa
- Viêm thanh quản
- Viêm giãn khí phế quản
6. PHÒNG BỆNH
- Nghỉ ngơi, phòng tránh các tác nhân, nguyên nhân gây viêm mũi xoang.
- Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
- Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.
PAPILLOMA (U NHÚ) MŨI XOANG
1. ĐỊNH NGHĨA
U nhú mũi xoang là u lành tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc mũi xoang.
Là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang, chiếm tỷ lệ0,5- 4% u mũi xoang, có thể có xu hướng ác tính hóa.
2. NGUYÊN NHÂN
Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân của u nhú mũi xoang.
- Do virus: Đây là giả thuyết được nhiều tác giả chấp nhận.
Nhiều tác giả đã tìm thấy ADN của Human Papilloma Virus (HPV) trong mô của u nhú với hai nhóm gây bệnh chính là HPV 6 và HPV 11.
- Các yếu tố môi trường như ô nhiễm, hóa chất….bị nghi ngờ là nguyên nhân gây u nhú nhưng chưa có thống kê đầy đủ.
- Do viêm: Giả thuyết này ít được chấp nhận.
Theo nhiều tác giả viêm thường thấy kèm theo u nhú do hậu quả của khối u gây bít tắc lỗ thông mũi xoang cản trở đường vận chuyển niêm dịch từ xoang ra ngoài.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi là triệu chứng nổi bật.
+ Chảy nước mũi.
+ Đau nhức vùng mặt.
+ Giảm ngửi hoặc mất ngửi.
+ Có thể xì ra máu mũi.
Các triệu chứng này thường chỉ ở một bên hốc mũi.
- Triệu chứng thực thể:
+ Soi mũi thấy khối u ở một bên hốc mũi có dạng như chùm nho nhợt màu hoặc như quả dâu sẫm màu.
3.1.2. Cận lâm sàng
- X quang thường quy (Blondeau, Hirtz..)
+ Hình ảnh không đặc hiệu.
+ Hình ảnh mờ các xoang và mờ trong hốc mũi.
- CT Scan:
+ Xác định vị trí khối u.
+ Đánh giá lan rộng của khối u ra các xoang, các vùng lân cận.
+ Tuy nhiên trong nhiều trường hợp khó phân biệt khối u với ứ đọng dịch và niêm mạc dày do bít tắc lỗ thông mũi xoang.
- MRI:
+ Cho phép phân biệt u với các tổn thương do tắc lỗ thông mũi xoang (dày niêm mạc, polyp, dịch trong xoang).
+ Đánh giá những tổn thương xâm lấn phần mềm và nền sọ tốt hơn CT Scan.
3.1.3. Kết quả mô bệnh học
- Giúp chẩn đoán xác định u nhú và phân loại u nhú.
- Theo mô bệnh học, có hai loại u nhú: u nhú thường và u nhú đảo ngược.
3.1.4. Phân giai đoạn u nhú đảo ngược
Theo John H. Krouse (2000), u nhú mũi xoang chia làm bốn giai đoạn:
- T1: Khối u nằm trong hốc mũi, chưa phát triển vào xoang; không có tổn thương ác tính.
- T2: Khối u phát triển tới vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng, hoặc thành trong xoang hàm; không có tổn thương ác tính.
- T3: Khối u chiếm toàn bộ xoang hàm; hoặc lan vào xoang bướm; hoặc lan vào xoang trán; không có tổn thương ác tính.
- T4: Khối u vượt khỏi phạm vi mũi xoang (xâm lấn ổ mắt, nội sọ, hố chân bướm hàm) hoặc có tổn thương ác tính.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Với bệnh polyp mũi:
+ Thường ở hai bên hốc mũi.
+ Soi mũi thấy polyp mềm, nhẵn, mọng trong, màu hồng nhạt.
+ Kết quả mô bệnh học là polyp.
- Với bệnh ung thư mũi xoang:
+ Thường ở một bên hốc mũi.
+ Thường chảy máu hoặc xì ra máu mũi.
+ Soi mũi thấy tổ chức u sùi, loét dễ chảy máu.
+ Kết quả mô bệnh học là tổn thương ác tính.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị bằng phẫu thuật.
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt.
- Lấy hết bệnh tích u.
4.2. Điều trị cụ thể
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang: chỉ định với khối u nhú giai đoạn I, II, III.
- Phẫu thuật mở cạnh mũi: chỉ định với khối u nhú ở giai đoạn IV.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
- U nhú thường tiên lượng tốt hơn u nhú đảo ngược do ít tái phát và hiếm phát triển thành tổn thương ác tính.
- U giai đoạn sớm (I, II) tiên lượng tốt hơn giai đoạn muộn (III, IV).
5.2. Biến chứng
- U nhú mũi xoang, đặc biệt là u nhú đảo ngược có khả năng chuyển thành tổn thương ác tính với tỷ lệ từ 7 đến 10%.
6. PHÒNG BỆNH
- Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
- Tránh tiếp xúc với các yếu tố ô nhiễm môi trường, hóa chất. Trong trường hợp phải tiếp xúc, phải có trang bị lao động đầy đủ.
- Thường xuyên đi khám sức khỏe định kỳ.
NGẠT MŨI
1. ĐỊNH NGHĨA
Ngạt mũi là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, không chỉ trong các bệnh mũi xoang mà trong nhiều trường hợp, đây chỉ là rối loạn cơ năng thông thường.
Ngạt mũi có thể gặp ở một hoặc hai hốc mũi, có thể thay đổi từng lúc, từng thời kỳ, có thể chỉ ở mức độ nhẹ gây khó chịu nhưng cũng có thể tới mức độ nặng gây thiếu oxy, ngạt thở (chủ yếu ở hài nhi), có thể đơn thuần nhưng thường kèm theo đau vùng mặt, chảy mũi, giảm ngửi, hắt hơi…
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Trẻ sơ sinh
- Dị tật bẩm sinh: tịt lỗ mũi sau cả hai bên, ngạt mũi xuất hiện ngay sau khi sinh.
- Viêm mũi do lậu cầu (mẹ gây nhiễm cho con), thường xuất hiện sau khi sinh24 - 48 giờ.
2.2. Hài nhi
- Dị tật bẩm sinh: tịt lỗ mũi sau một hoặc hai bên không hoàn toàn.
- V.A quá phát: gây ngạt mũi thường xuyên, tăng lên trong những đợt viêm nhiễm cấp tính.
- Viêm mũi họng cấp tính.
2.3. Trẻ em
- V.A quá phát rất thường gặp, ngạt mũi tăng rõ khi có tình trạng viêm nhiễm cấp tính.
- Viêm mũi xoang cấp và mạn tính, thường kèm theo chảy mũi dịch nhầy hay dịch mủ.
- Dị vật: thường ngạt mũi đột ngột một bên, sau đó xuất hiện chảy mũi, dịch mủ thối một bên.
2.4. Trẻ lớn và người lớn
2.4.1. Viêm mũi cấp và mạn tính
- Viêm mũi quá phát gây ngạt mũi liên tục.
- Viêm mũi dị ứng: từng đợt theo mùa, có yếu tố dị nguyên.
- Viêm mũi vận mạch: từng lúc, thay đổi từng bên mũi.
2.4.2. Viêm xoang cấp và mạn tính
Ngạt mũi liên tục khi có thoái cuốn mũi, đặc biệt là cuốn mũi giữa.
2.4.3. Dị hình vách ngăn mũi
Lệch vẹo, gai, mào vách ngăn mũi.
2.4.4. Chấn thương mũi
Sập, lệch sống mũi, di chứng sẹo dính giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn…
2.4.5. Khối u
- U lành tính: u xơ vòm mũi họng, polyp mũi.
- U ác tính: ung thư sàng hàm, ung thư vòm mũi họng…
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Hỏi bệnh
- Thời gian xuất hiện: mới bị hay đã lâu, xuất hiện từng lúc hay liên tục.
- Vị trí: một bên hay cả hai bên mũi.
- Mức độ: nhẹ, vừa hay nặng, ngạt hoàn toàn hay không hoàn toàn? Có tăng hay giảm theo tư thế, thời gian, thời tiết… hay không?
- Các triệu chứng kèm theo: đau vùng mặt, chảy mũi, giảm ngửi, hắt hơi…?
- Tình trạng ngạt mũi có giảm khi được rỏ bởi các thuốc co mạch hay không?
3.2. Khám bệnh
3.2.1. Nhìn
Đối với hài nhi hay trẻ nhỏ thì quan sát khi bú hay ngủ:
- Không bú được lâu hay sặc, tím tái khi bú.
- Luôn há miệng khi thở, khi ngủ ngáy to.
- Ứ đọng chất xuất tiết ở mũi.
- Trẻ nhỏ nếu ngạt mũi kéo dài sẽ dẫn tới biến dạng khuôn mặt như: răng vẩu, cằm lẹm, mũi hếch, cánh mũi bè ra…
3.2.2. Nghe
Nếu ngạt mũi hai bên liên tục làm thay đổi giọng nói: không vang, giọng mũi kín…
3.2.3. Khám mũi
- Sử dụng gương soi thường hoặc gương Glatzel đặt trước mũi để xem mức độ mờ gương do hơi thở gây ra. Có thể sử dụng miếng bông hoặc sợi chỉ để trước mũi để xem có di động khi thở không?
- Soi mũi: có thể khám bằng mở mũi thông thường hoặc nội soi hốc mũi nhằmđánh giá:
+ Tình trạng cuốn mũi: phù nề, sung huyết, thoái hóa… có đáp ứng với thuốc co mạch hay không?
+ Hốc mũi, ngánh mũi (đặc biệt là ngánh mũi giữa): xem có dịch mủ, nhầyứ đọng không? có polyp không? cuốn mũi có thoái hóa không?...
+ Cửa mũi sau và vòm mũi họng: có dịch mủ, nhầy không? có polyp không? đuôi cuốn mũi có thoái hóa không? có khối u vòm không…?
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị chung
- Làm thông thoáng hốc mũi: rửa mũi bằng natriclorid 0,9%, hút dịch mũi, xì nhẹ từng bên mũi.
- Rỏ mũi bằng các thuốc gây co mạch: ephedrin1-3%, naphtazolin 0,5-1% (không dùng cho trẻ sơ sinh), trong trường hợp này có thể thay thế bằng adrenalin 0,1% pha loãng.
- Xông hơi: hơi nước ấm có pha dầu thơm.
- Khí dung: kháng sinh, corticoid, thuốc co mạch.
4.2. Điều trị nguyên nhân
- Nội khoa: điều trị các nguyên nhân do viêm nhiễm mũi xoang, mũi họng:
+ Thuốc hạ nhiệt sử dụng khi có sốt cao, kéo dài.
+ Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn và phòng bội nhiễm.
+ Thuốc chống dị ứng trong trường hợp viêm mũi dị ứng.
+ Chống viêm, giảm phù nề: dùng corticoid giảm liều dần hoặc alphachymotrypsin…
+ Nâng cao sức đề kháng của cơ thể: vitamin C, các thuốc tăng sức đề kháng…
- Ngoại khoa:
+ Tiêm các thuốc gây xơ vào cuốn mũi như: tiêm corticoid…
+ Nạo V.A: trong trường hợp viêm quá phát che kín cửa mũi sau.
+ Tạo hình lại các dị hình: sẹo hẹp, tịt lỗ mũi sau, dị hình vách ngăn…
+ Cuốn mũi thoái hóa: có thể đốt bằng điện nhiệt, nitơ lỏng hoặc laser… Khi cần thiết có thể cắt cuốn mũi hoặc đốt cuốn mũi qua nội soi mũi.
+ Lấy bỏ dị vật hốc mũi và phẫu thuật lấy bỏ các khối u và polyp (bằng phẫu thuật kinh điển hoặc nội soi).
+ Cắt bỏ dây thần kinh Vidien (vi phẫu hoặc nội soi vùng hố chân bướmhàm).
5. PHÒNG BỆNH
- Tránh bị lạnh, ẩm đột ngột hay kéo dài.
- Giữ vệ sinh mũi họng: rỏ mũi hàng ngày (Natriclorid 0,9%), súc họng bằng nước muối nhạt khi có dịch nhầy ứ đọng trong cổ họng.
- Tránh các tác nhân kích thích như: bụi, khói, hóa chất độc hại…
- Giải quyết các ổ viêm ở mũi họng.
PAPILLOMA THANH QUẢN
1. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh u nhú tái phát ở đường hô hấp (thường được gọi là bệnh u nhú thanh quản) là một thương tổn lành tính ở thanh quản và khí quản. Bệnh u nhú thanh quản có thể gặp ở người lớn và trẻ em với diễn tiến lâm sàng có hơi khác nhau.
2. NGUYÊN NHÂN
Có rất nhiều giả thuyết về bệnh sinh của u nhú như:
- Thuyết về kích thích cơ học: ngày nay người ta coi như một yếu tố thuận lợi chứ không phải nguyên nhân gây bệnh.
- Thuyết liên quan nội tiết: ngày nay nhiều tác giả chứng minh bệnh ít ảnh hưởng bởi yếu tố nội tiết.
- Thuyết về nguồn gốc siêu vi: được chú ý nhiều nhất. Nguyên nhân được cho là do Papilloma virus gây bệnh ở người HPV (Human papilloma virus) typ 6 và 11.
Yếu tố nguy cơ:
Ba yếu tố chính được đề cập nhiều nhất: con đầu lòng, mẹ trẻ, sinh theo đường tự nhiên.
Ngoài ra còn có các yếu tố khác:
- Dinh dưỡng kém.
- Suy giảm miễn dịch.
- Sử dụng thuốc lá.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Triệu chứng khởi bệnh:
- Khàn tiếng: khàn tiếng tăng dần, ngày càng nặng hơn, không lúc nào hết.
- Khó thở: khó thở chậm, thì hít vào, có thể kịch phát với triệu chứng thở rít và co lõm hõm ức, cơ liên sườn do các yếu tố viêm nhiễm hoặc do khối u nhú có cuống rơi vào thanh môn. Người ta còn mô tả những trường hợp ngưng thở, thậm chí chết đột ngột do u nhú rơi vào khí quản gây bít tắc đường thở.
- Triệu chứng khác: trẻ có thể còn có triệu chứng ho khan kéo dài, viêm phổi tái phát, sức khỏe suy yếu.
Triệu chứng lâm sàng:
- U nhú thanh quản ở trẻ em:
Soi thanh quản: tổn thương u nhú hình dạng trái dâu, trải rộng hoặc có cuống, ở vị trí hai dây thanh hoặc ở toàn bộ thanh môn, đó là vị trí cố định của u nhú thanh quản. Nó thường lan xuống hạ thanh môn hoặc lan lên tiền đình thanh quản đến buồng thanh thất Morgani, hai băng thanh thất, mặt thanh quản của sụn thanh thiệt, khoảng liên phễu. Hai dây thanh không bao giờ mất di động. Khi khám tai mũi họng, chú ý tìm thêm u nhú ở amidan, màn hầu, đáy lưỡi, hốc mũi và hạ họng.
Cần chụp phim phổi thẳng để tìm u nhú ở phế quản, phổi; nội soi thanh thực quản để đánh giá độ lan tỏa của u nhú; sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để đánh giá chi tiết mức độ thương tổn, thực hiện sinh thiết hoặc điều trị tại chỗ, kiểm soát sự chảy máu.
- U nhú thanh quản ở người lớn:
Phần nhiều u nhú ở người lớn là một khối u duy nhất và có bệnh cảnh khác với trẻ em, thường trong khoảng tuổi 40, đàn ông bị nhiều hơn đàn bà. Bệnh bắt đầu bằng triệu chứng khàn tiếng, sau đó là khó thở xuất hiện muộn sau một thời gian dài. Soi thanh quản: u là một khối màu trắng xám chiếm toàn bộ mép trước hay u là một khối nhỏ màu hồng mọc trên dây thanh hay nhô ra ngoài băng thanh thất.
Thể lâm sàng:
Có thể chia hai thể: thể lành tính và thể xâm lấn.
- Thể lành tính: khu trú ở thanh quản và hạ thanh môn của người lớn và trẻ em, không cần mở khí quản, có thể lành khi đến tuổi dậy thì.
- Thể xâm lấn: có thể có một hoặc nhiều trong số các đặc điểm như u nhú lan xuống khí quản phải soi cắt nhiều lần, mở khí quản, tiến triển tới lớn hoặc thoái hóa ác tính.
| |
U nhú thể lành tính | U nhú thể xâm lấn |
3.1.2. Cận lâm sàng
Nội soi:
Bằng ống nội soi thanh quản mềm (fibroscope), ống soi quang học (optique) hoặc ống soi hoạt nghiệm dây thanh (stroboscope) để đánh giá thương tổn ở dây thanh. Ngoài ra, có thể sử dụng ống soi khí phế quản cứng hoặc mềm để đánh giá tổn thương ở sâu hơn.
Giải phẫu bệnh:
- Đại thể: là những khối sùi hình quả dâu tằm, hoặc hình súp-lơ nhiều nhánh màu trắng xám hoặc đỏ, rải rác hoặc tụ thành đám. Mỗi thành phần của đám sùi này gồm một trục mao mạch ở giữa bao quanh bởi mô liên kết. Tổ chức u nhú dễ chảy máu khi đụng vào, mềm, mủn do đó dễ tách ra và hít vào phổi khi ho hoặc hít sâu.
- Vi thể: đây là một sự quá sản của biểu mô, mô liên kết và mạch máu. Sự phát triển này không bao giờ làm tổn thương lớp màng đáy. Sự khác nhau của u nhú thanh quản trẻ em và người lớn về mô học rất ít. Thường thì sừng hóa thấy nhiều ở người lớn, nhiều khi rất là diển hình, giống như mụn cóc ngoài da.
Xét nghiệm tìm siêu vi HPV bằng phương pháp PCR (Polymerase ChainReaction):
PCR là thử nghiệm nhằm khuếch đại chuỗi các acid nucleic đích thành hàng tỷbản sao để sau đó có thể phát hiện được.
PCR giúp chẩn đoán xác định HPV và phân typ gây bệnh.
Xquang hay CT scan vùng ngực:
Rất cần thiết khi xác định papilloma lan tới khí phế quản và phổi.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Mỗi giai đoạn của bệnh có chẩn đoán phân biệt khác nhau.
* Chẩn đoán phân biệt qua triệu chứng chức năng:
- Ở giai đoạn khàn tiếng, phân biệt với viêm thanh quản xuất tiết, hạt dây thanh, polyp dây thanh, các bệnh nhiễm trùng gây phù nề dây thanh, liệt dây thần kinh hồi quy.
- Ở giai đoạn khó thở cấp, phân biệt với dị vật đường thở, bạch hầu, viêm thanh quản do sởi.
- Giai đoạn khó thở mạn tính tăng dần, phân biệt với khối u chèn ép trung thất.
* Chẩn đoán phân biệt qua nội soi:
- Lao thanh quản dạng chồi sùi.
- Giang mai di truyền, thâm nhiễm dạng sùi.
- Dị vật đường thở bỏ quên, kẹt vào hạ thanh môn hoặc băng thanh thất, bao bọc bởi khối sùi, đỏ và dễ chảy máu.
- U hạt viêm do đặt nội khí quản lâu ngày hoặc sai kỹ thuật.
Cuối cùng, chẩn đoán xác định bao giở cũng phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh đại thể và vi thể điển hình.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Phẫu thuật cắt papilloma tại chỗ và giải quyết tình trạng nghẹt thở.
- Điều trị nội khoa hỗ trợ giúp ngăn ngừa và kéo dài thời gian tái phát.
4.2. Sơ đồ/ Phác đồ điều trị
Thông thường, để đảm bảo kết quả cao nhất, người ta thường phối hợp một phương pháp điều trị phẫu thuật và một phương pháp điều trị hỗ trợ hay cùng lúc nhiều phương pháp điều trị.
- Điều trị ngoại khoa: vi phẫu thuật cắt u nhú, mở khí quản.
- Điều trị nội khoa: dùng các thuốc tác động trên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động trên siêu vi HPV để làm biến mất u nhú, ngăn sự tái phát hay kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát.
4.3. Điều trị cụ thể (nội/ngoại khoa)
4.3.1. Ngoại khoa
Vi phẫu thuật thanh quản cắt u nhú
Soi thanh quản treo cắt u nhú là phương pháp điều trị cơ bản nhất để lấy tận gốc u nhú tại chỗ và giải quyết sự nghẹt thở.
- Dùng kìm vi phẫu để cắt u nhú dưới gây mê toàn thân. Trong lúc phẫu thuật, tránh tối đa không để máu chảy vào đường thở và không tạo sự xơ dính thanh quản sau mổ.
- Dùng laser CO2cắt u nhú ở thanh khí phế quản sẽ ít gây chảy máu và phù nề hơn. Liều sử dụng từ 10-15 watts liên tục đến 50-80 watts từng đợt dài (8/10s). Cắt bằng laser sẽ ít làm di chuyển u nhú xuống dưới và ít gây sẹo xơ hơn. Laser là điều trị lý tưởng với u nhú thể khu trú nhưng với thể phát triển mạnh thì nó không kiểm soát được. Ngoài ra người ta tìm thấy trong khói bốc ra khi cắt bằng laser có virus HPV, có nguy cơ lây bệnh cho bác sĩ và nhân viên phòng mổ.
- Mới nhất hiện nay là PIPE (Powered Instrumentation Papilloma Excision) là một dụng cụ mang lưỡi dao đặc biệt có thể cắt u nhú một cách an toàn, giữ nguyên cấu trúc thanh quản, không gây chảy máu và phù nề sau khi cắt.
Mở khí quản
- Phải được tránh tối đa vì có thể gây u nhú lan đến khí phế quản, dọc theo đường mở khí quản, gây sẹo hẹp thanh quản, rút canule khó. Nếu khó thở cấp nên đặt nội khí quản cấp cứu. Chỉ mở khí quản khi thật cần thiết.
4.3.2. Điều trị nội khoa hỗ trợ
- Interferon: là loại interferon alpha uống trong 6 tháng, 03 liều tiêm bắp mỗi tuần một liều 150000UI/kg. Tuy nhiên interferon có tác dụng tạm thời, ngưng thuốc thì bệnh tái phát và thuốc gây nhiều tác dụng phụ.
- Ngoài ra hiện nay người ta còn dùng: Indol-3-Carbinol, Ribavirin, Acyclovir, Methotrexate, Isotretinoin, Cidfovir. Các loại thuốc này chỉ có tác dụng kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát chứ không điều trị dứt hoàn toàn bệnh lý u nhú.
- Miễn dịch liệu pháp: miễn dịch tự thân, chích ngừa với vaccin HPV (hiệnViệt Nam chưa áp dụng).
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Diễn tiến tự nhiên:
Một trong những đặc điểm của u nhú là khó tiên lượng được bệnh. Tuy nhiên có thể phân biệt hai thể tiến triển:
- Thể lành tính: tái phát chậm và ít sùi hơn, lành sau một vài lần soi cắt, nhất là cắt đốt bằng laser CO2.
- Thể xâm lấn: phát triển nhanh, tạo thành nhiều khối sùi, tái phát nhanh và khối lượng lớn, dễ gây khó thở, đôi khi phải mở khí quản cấp cứu. Do đó, ở thể này, thường u nhú ở khí quản, phế quản và nhu mô phổi.
Biến chứng:
Quan trọng nhất là biến chứng suy hô hấp cấp, có thể gây tử vong. Ngoài ra là các biến chứng do bội nhiễm phổi gây áp xe phổi, thậm chí gây nhiễm trùng huyết.
Di chứng:
Thường gặp nhất là sẹo hẹp, ảnh hưởng đến giọng nói hoặc hô hấp của bệnh nhân.
Tiên lượng:
Không có tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể nào cho đánh giá về tiên lượng. Thể lành tính có thể lành một cách tự nhiên hoặc sau vài lần cắt, thể này chỉ có nguy cơ để lại di chứng khàn tiếng do sẹo dính. Thể xâm lấn không chỉ để lại di chứng về chức năng như khàn tiếng nặng, khó thở do sẹo hẹp mà còn ảnh hưởng đến tính mạng do suy hô hấp cấp hoặc do nhiễm trùng nặng.
6. PHÒNG BỆNH
Hiện chưa có phương pháp nào phòng bệnh một cách hiệu quả.
Chích ngừa với vaccin HPV đang được thử nghiệm và cho kết quả bước đầu khả quan.
Phụ nữ chuẩn bị mang thai hay đang mang thai nên được điều trị bệnh lý phụkhoa triệt để.
Trẻ khàn tiếng nên được soi thanh quản kiểm tra để phát hiện bệnh sớm và hướng dẫn liệu trình theo dõi và điều trị đúng cách.
VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH TRẺ EM
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm tai giữa (VTG) cấp tính là tình trạng viêm nhiễm trong khoang tai giữa. Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa... thời gian kéo dài dưới 3 tháng. Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương đá.
2. NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân chính của viêm tai giữa cấp tính là viêm vòm mũi họng, quá trình viêm vào tai bằng con đường vòi Eustache là chủ yếu, ít khi viêm nhiễm xâm nhập bằng đường máu hoặc đường bạch huyết. Sự viêm nhiễm này có thể gây ra bởi các bệnh nhiễm trùng toàn thân như cúm, sởi... hoặc những bệnh cục bộ như viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, u vòm mũi họng, hoặc nút mũi sau để quá lâu. Nói chung viêm tai giữa cấp tính thường gặp ở trẻ em có VA hoặc có thể địa bạch huyết.
- Rách màng nhĩ do chấn thương cũng là một nguyên nhân gây viêm tai giữa cấp tính.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa... Ở đây mô tả thể điển hình.
Giai đoạn đầu:
Bệnh nhân thường là em bé đang bị sổ mũi, ngạt mũi, đột nhiên bị đau tai nhiều kèm theo sốt cao 40oC.
Khám màng nhĩ thấy một vùng sung huyết đỏ ở góc sau hoặc ở dọc theo cán búa, hoặc ở màng Shrapnell.
Giai đoạn toàn phát: Mủ bắt đầu xuất hiện trong hòm nhĩ, có hai trường hợp:
a. Màng nhĩ chưa vỡ: Mủ bị tích trong hòm nhĩ như trong một áp xe và gây ra những triệu chứng chức năng, toàn thân và thực thể rõ rệt.
* Triệu chứng chức năng:
- Đau tai mỗi ngày một tăng, đau rất nhiều, đau sâu trong tai, đau theo nhịp đập của mạch, đau lan ra sau tai, ra vùng thái dương hoặc xuống răng làm cho bệnh nhân không ngủ được.
- Nghe kém là triệu chứng quan trọng, thường xuyên có: nghe kém khá nhiều, nghe kém theo kiểu dẫn truyền tức là nghiệm pháp Swabach kéo dài, nghiệm pháp Rinne âm tính, nghiệm pháp Weber thiên về bên bệnh (tam chứng Bezold). Bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn.
- Ngoài ra chúng ta còn thấy những triệu chứng phụ như ù tai, cảm giác đầy tai, tự thính, chóng mặt...
* Triệu chứng toàn thân:
- Nhiệt độ lên cao và sẽ xuống khi mủ được dẫn lưu. Trẻ em nhỏ sốt cao có thểvật vã, co giật hoặc ở trạng thái lả.
* Triệu chứng thực thể: Toàn bộ màng nhĩ bị nề và đỏ, không nhìn thấy tam giác sáng, không thấy cán búa, không thấy mỏm ngấn. Màu sắc của màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc của da ống tai.
- Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ sẽ phồng lên như mặt kính đồng hồ đeo tay, điểm phồng nhiều nhất thường khu trú về phía sau. Riêng đối với những màng nhĩ bị xơ hóa, màng nhĩ của người già, màu sắc sẽ không đỏ mà lại trắng bệch, có nhiều mạch máu đỏ tỏa ra từ cán búa như nan hoa bánh xe.
- Xương chũm có vẻ bình thường, nhưng nếu ấn vào đấy bệnh nhân sẽ kêu đau. Hiện tượng này không có gì đáng ngại nó chỉ là viêm niêm mạc ở sào bào và ở các tế bào mà người ta quen gọi là phản ứng xương chũm.
- Khám mũi và họng có thể cho chúng ta thấy nguyên nhân của bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amiđan.
b. Màng nhĩ vỡ
- Màng nhĩ có thể vỡ do thầy thuốc chích để tháo mủ, hoặc vỡ tự phát do sức ép của mủ vào khoảng ngày thứ tư. Để cho màng nhĩ tự vỡ không tốt bằng chích rạch vì hai lý do sau đây:
+ Lỗ vỡ xuất hiện muộn, mủ tích tụ trong nhiều ngày có thể gây ra bệnh tích xương.
+ Lỗ vỡ thường ở cao và nhỏ, dẫn lưu mủ không tốt, tạo điều kiện cho viêm kéo dài.
Khi màng nhĩ đã vỡ và mủ chảy ra ngoài thì các triệu chứng sẽ thay đổi.
• Triệu chứng chức năng và toàn thân: các triệu chứng chức năng bớt hẳn, bệnh nhân không đau tai nữa, nhiệt độ trở lại bình thường, bệnh nhân ăn được ngủ được.
• Triệu chứng thực thể: Ống tai ngoài đầy mủ, không có mùi, lúc đầu chỉ là mủ loãng vàng nhạt sau biến thành mủ vàng đặc, phải lau sạch mủ mới thấy được màng nhĩ.
- Lỗ thủng của màng nhĩ sẽ khác nhau tùy theo tai có được chích rạch hay không.
Nếu có chích rạch thì lỗ thủng sẽ rộng và ở về góc sau dưới của màng căng, màng nhĩ hết phồng. Khi bệnh nhân ngậm mồm bịt mũi và thổi mạnh vào vòi Eustache (nghiệm pháp Valsalva) thì mủ và bọt trào ra ở lỗ thủng, đồng thời chúng ta nghe có tiếng kêu trong tai của bệnh nhân.
Nếu không chích rạch, để cho màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ nào, bờ dày, đỏ, nham nhở. Trong trường hợp lỗ thủng lớn, mủ được dẫn lưu tốt chúng ta thấy có những triệu chứng giống như là chích rạch. Trái lại nếu lỗ thủng nhỏ, sự dẫn lưu bị hạn chế và triệu chứng ứ đọng tồn tại: đau nhức, sốt, phồng màng nhĩ; làm nghiệm pháp Valsalva không thấy mủ trào ra ở lỗ thủng.
Có khi lỗ thủng nhỏ bằng đầu kim và thể hiện bằng một chấm mủ óng ánh đập theo nhịp mạch. Lỗ thủng có thể ở góc sau và trên màng nhĩ, trên một cái ụ phồng căng giống như cái vú bò.
Riêng trong trường hợp viêm tai do cúm, do sởi, do bạch hầu, màng nhĩ có thể bịtiêu hủy toàn bộ.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Nội soi tai: Tùy theo giai đoạn sẽ ghi nhận hình ảnh màng nhĩ và các dấu hiệu bên trong hòm nhĩ như mức dịch, bóng khí…
- Thính lực đồ: Nghe kém kiểu dẫn truyền.
- X quang kinh điển tư thế Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm màng nhĩ đơn thuần: màng nhĩ đỏ, sung huyết, bệnh nhân không nghe kém, không có triệu chứng toàn thân.
- Nhọt ống tai ngoài: bệnh nhân có những điểm đau khác biệt ở nắp tai, ở rãnh trước xương chũm, ở bờ trên ống tai (kéo vành tai).
- Zona tai: Zona cũng gây ra đau tai, chảy tai và điếc nhưng trong zona thấy có mụn nước ở nắp tai, vành tai, ở thành sau ống tai và ở màng nhĩ kèm theo giảm cảm giác da ở vùng nói trên (vùng Ramsay-Hunt).
- Viêm ống tai ngoài đơn thuần hoặc viêm tai giữa kèm theo viêm ống tai ngoài: ở đây không soi màng nhĩ được nên không thể dựa vào đó để chẩn đoán. Có thể điều trị thử bằng kháng sinh, sau vài hôm, ống tai ngoài bớt nề, sẽ nhìn thấy màng nhĩ và đánh giá được tai giữa.
- Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm: bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ lâu, có triệu chứng thực thể mạn tính như bờ lỗ thủng rõ rệt, mủ thối, xương bị viêm. X quang rất cần thiết để khám phá bệnh tích của xương chũm trong viêm tai giữa mạn tính hồi viêm. Hướng điều trị của bệnh này khác hẳn với viêm tai giữa cấp tính.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Đây là bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến toàn thân và đe dọa nhiều biến chứng nguy hiểm nên cần phối hợp điều trị kháng sinh, kháng viêm phối hợp dẫn lưu tại chỗ.
4.2. Sơ đồ/ Phác đồ điều trị
- Điều trị toàn thân + Màng nhĩ chưa thủng → Chích rạch màng nhĩ.
- Điều trị toàn thân + Màng nhĩ đã thủng → Làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
- Điều trị phòng ngừa biến chứng.
4.3. Điều trị cụ thể
Tùy theo màng nhĩ có thủng hay chưa, cách điều trị có khác nhau.
4.3.1. Màng nhĩ chưa thủng
a. Điều trị bằng thuốc tại chỗ
- Dùng một số thuốc nhỏ tai có tác dụng giảm sung huyết tại chỗ: Polymycin…
b. Chích rạch màng nhĩ
- Chúng ta phải chích rạch màng nhĩ trong những trường hợp sau đây:
+ Triệu chứng toàn thân xấu: nhiệt độ cao, mất ngủ, bộ mặt nhiễm trùng.
+ Ở trẻ nhỏ bị viêm tai, khi có triệu chứng sốt, nôn, tiêu chảy.
+ Triệu chứng chức năng quá rõ rệt: đau tai, nhức nửa bên đầu và nghe kém.
+ Triệu chứng thực thể nói lên có mủ trong hòm nhĩ: màng nhĩ căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay.
+ Có những phản ứng đáng ngại như triệu chứng màng não, triệu chứng mê nhĩ, triệu chứng viêm xương chũm.
+ Viêm tai giữa cấp tính đã kéo dài trên bốn ngày và không tự vỡ.
- Nói chung trong trường hợp nghi ngờ có mủ cũng nên chích rạch màng nhĩ, thà chích rạch không có mủ còn hơn là để cho viêm mủ tiến vào xương chũm.
4.3.2. Màng nhĩ đã thủng
- Sau khi màng nhĩ đã thủng tự nhiên hoặc thủng do chích rạch cần phải làm thuốc tai hàng ngày. Thầy thuốc hút rửa tai và nhỏ tai các loại thuốc có kháng sinh, kháng viêm như Hydrocortisol và Chloramphenicol.
- Nhiệm vụ của thầy thuốc là phải theo dõi tình hình của lỗ thủng và các triệu chứng toàn thân. Nếu thấy lỗ thủng đóng lại nhưng bệnh nhân sốt và đau tai thì phải chích rạch lại để dẫn lưu.
- Nếu sau bốn tuần mà mủ vẫn tiếp tục chảy, phải nghĩ đến các nguyên nhân sau đây và tìm cách giải quyết: viêm mũi xoang, viêm vòm mũi họng (V.A), viêm xương chũm, thể trạng suy nhược.
4.3.3. Điều trị toàn thân
- Kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta lactam, Cephalosporin, Macrolid… tốt nhất vẫn theo kháng sinh đồ. Trong khi dùng kháng sinh, nên chụp X quang xương chũm để phát hiện viêm xương chũm tiềm tàng.
- Thuốc kháng viêm Corticoid, kháng viêm dạng men.
- Hạ sốt, giảm đau.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiên lượng
Tùy thuộc thời gian khởi phát, sức đề kháng, độc tính của vi trùng mà bệnh VTGcấp tính có tiên lượng và diễn biến khác nhau.
- Nếu mủ được dẫn lưu tốt, cơ thể có sức đề kháng cao thì viêm tai giữa cấp tính mủ có xu hướng đi đến lành bệnh.
- Nếu mủ không được dẫn lưu tốt, nếu mãnh độc của vi trùng quá mạnh, bệnh sẽ kéo dài hoặc sinh ra biến chứng.
5.2. Biến chứng
Có biến chứng cấp tính và biến chứng kéo dài.
- Biến chứng cấp tính phổ biến và quan trọng nhất là viêm xương chũm, quá trình viêm sẽ gây những biến chứng nội sọ như: viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, áp xe não....
- Biến chứng kéo dài, hay nói đúng hơn sự chuyển thành viêm tai mạn tính là hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị không đúng.
6. PHÒNG BỆNH
- Tuyệt đối không xì mũi bằng cách bịt cả hai lỗ mũi cùng một lúc, phải bịt một bên và để hở bên kia cho mũi và dịch thoát ra ngoài.
- Không nên bơi lội khi bị viêm mũi, viêm xoang. Nên điều trị viêm mũi, viêm xoang càng sớm càng tốt.
- Nên nạo V.A. và cắt amiđan ở những em bé hay bị viêm tai tái phát.
- Ở những em bé bị sởi, bị cúm, bị thương hàn phải khám màng nhĩ thường xuyên.
DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
1. ĐỊNH NGHĨA
Dị vật đường thở là những vật mắc lại trên đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy.
- Là cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành tai mũi họng nếu không được chẩn đoán sớm, xử trí đúng, nhanh chóng dễ dẫn tới các biến chứng nặng nề và có thể tử vong nhanh chóng.
- Dị vật đường thở gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn (75% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi), do trẻ em thường có thói quen cho các đồ vật vào miệng. Tuy nhiên, đây là một tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, trong mọi điều kiện, hoàn cảnh.
2. NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân chính dẫn đến dị vật đường thở thường gặp là:
- Do khóc, do cười đùa trong khi ăn.
- Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chơi, khi làm việc.
- Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già, có thể do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê hoặc điên dại.
- Do thói quen uống nước suối con tắc te (con tấc) chui vào đường thở và sống kí sinh trong đường thở.
Về bản chất: tất cả các vật nhỏ cho vào miệng được đều có thể rơi vào đường thở, có thể gặp các dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía... có thể gặp các loại xương thịt động vật như đầu tôm, mang cá, càng cua, xương gà vịt... con tắc te. Cũng có thể gặp các dị vật vô cơ như viên bi, mảnh đạn, đuôi bút bi, mảnh nhựa...
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Hội chứng xâm nhập
Hội chứng này có thể khai thác được ở 93% số bệnh nhân, còn 7% không khai thác được hội chứng xâm nhập là những trường hợp dị vật sống như con tắc te, bệnh nhân bị hôn mê, không có người chứng kiến mà trẻ còn nhỏ chưa tự kể được hoặc do người chứng kiến cố tình dấu diếm.
Hội chứng xâm nhập là do phản xạ co thắt chặt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới và phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài. Trên lâm sàng biểu hiện bằng cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, trợn mắt mũi, đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ, cơn kéo dài khoảng 3 - 5 phút, sau đó có ba khả năng có thể xảy ra:
- Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.
- Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân ngạt thở, tửvong trước khi đến được bệnh viện.
- Dị vật mắc lại trên đường thở, ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản.
Tùy theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng có các biểu hiện khác nhau.
3.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Khó thở: Trong giai đoạn đầu khi chưa có nhiễm khuẩn, các triệu chứng nổi trội là tình trạng khó thở. Nếu dị vật mắc lại ở thanh quản, bệnh nhân có khó thở thanh quản các mức độ khác nhau tùy theo kích thước của dị vật và thời gian dị vật mắc lại trên đường thở. Nếu kích thước dị vật to có thể gây ra khó thở thanh quản độ 2, 3, hoặc có thể bị ngạt thở, nếu dị vật nhỏ hơn có thể không gây ra khó thở hoặc khó thở thanh quản ở mức độ nhẹ.
Cũng có thể gặp khó thở hỗn hợp cả hai thì do dị vật nằm ở khí quản đoạn thấp hoặc ở phế quản, bệnh nhân thường có các cơn ho và khó thở xảy ra khi gắng sức hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.
- Sốt: Thường gặp sau một vài ngày sau khi có nhiễm khuẩn do các dị vật ô nhiễm như các loại xương, thịt, hạt lạc, bã mía...
3.1.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Tùy theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng thấy có các dấu hiệu khác nhau.
* Dị vật ở thanh quản:
Các vật mắc lại ở thanh quản thường là các vật dẹt, sắc nhọn, sù sì... như là vỏtrứng, đầu tôm, xương cá...
- Cơ năng: Thường gặp khàn tiếng, mất tiếng, mức độ nặng hoặc nhẹ tùy theo kích thước dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản.
- Khó thở thanh quản: Ở các mức độ khác nhau tùy theo kích thước dị vật và tùy theo thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản. Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gần hoàn toàn thanh quản làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản nặng, có khi ngạt thở cấp.
- Ho: Thường gặp ho khan không có đờm, ho từng cơn dài do kích thích thanh quản càng làm cho thanh quản phù nề làm cho bệnh nhân khó thở ngày càng tăng.
- Thực thể: Chủ yếu là nghe phổi: nghe phổi có thể thấy hoàn toàn bình thường nhưng cũng có thể nghe thấy tiếng ran rít ờ cả hai bên phổi, lan từ trên xuống, cũng có khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai bên phổi.
* Dị vật ở khí quản:
Thường gặp các vật tròn, nhẵn, trơn tru... kích thước khá to so với khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân.
- Cơ năng: Hay xảy ra các cơn ho rũ rượi, sặc sụa tím tái do dị vật di động trong lòng khí quản, đôi khi di động lên thanh quản gây ra các cơn ho. Nếu dị vật di động bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh môn làm cho bệnh nhân ngạt thở, nếu không được xử trí đúng, kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong.
- Thực thể: Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấy rì rào phế nang giảm cả hai bên phổi, nếu nghe thấy tiếng lật phật cờ bay là đặc hiệu dị vật ở khí quản.
* Dị vật ở phế quản:
- Cơ năng: Khó thở hỗn hợp cả hai thì, thường chỉ gặp khi là dị vật to bít lấp phế quản gốc một bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái.
- Sốt: những ngày sau thường có hiện tượng viêm nhiễm gây ra các biến chứng ở phế quản, phổi nên hay có sốt, có thể gặp sốt vừa hoặc sốt cao, tùy theo mức độ viêm nhiễm ở phổi.
- Triệu chứng thực thể:
Nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, có thể kèm theo ran rít, ran ngáy, cũng có thể có ran ẩm, ran nổ...
Gõ ngực: Tiếng đục khi có áp xe hoặc xẹp phổi một bên. Gõ trong, vang khi có tràn khí màng phổi.
3.2. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm máu ít có giá trị trong chẩn đoán dị vật, chỉ có thể cho biết tình trạng viêm nhiễm khi có tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
- Chụp X-quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoán dị vật đường thở. Tuy nhiên, chỉ thấy hình ảnh dị vật trên phim X-quang nếu dị vật là kim loại, còn các loại khác ít khi có biểu hiện trên phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe một bên hoặc một phân thuỳ phổi, xẹp một bên hoặc một phân thuỳ phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi.
3.3. Chẩn đoán xác định
- Trước tiên, hội chứng xâm nhập là dấu hiệu gợi ý.
- Hỏi bệnh và khám thực thể: Đánh giá tình trạng và kiểu khó thở cũng có thể hướng tới chẩn đoán và định khu được dị vật: nếu có khàn tiếng và khó thở thanh quản thì dị vật ở thanh quản. Nếu khó thở và ho từng cơn dữ dội, thường dị vật nằm ở khí quản....
- Nghe phổi cho biết được mức độ viêm nhiễm ở phổi và vị trí của dị vật:
+ Dị vật ở thanh quản sẽ thấy tiếng rít, ngáy lan từ trên xuống ở cả hai bên phổi, đôi khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai phổi do tình trạng kém thông khí.
+ Dị vật ở khí quản: Nghe thấy tiếng rít ở cả hai phổi, nghe có tiếng lật phật cờ bay là điển hình dị vật ở khí quản.
+ Dị vật ở phế quản: Nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên. Cũng có thể nghe thấy ran ẩm, ran nổ nếu đã có tình trạng viêm nhiễm.
+ Nội soi thanh, khí, phế quản, nếu thấy dị vật ở đường thở là chẩn đoán xác định.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi: Thường ho từng cơn, nghe phổi có ran ẩm, trên phim phổi có hình ảnh viêm nhiễm cả hai bên phổi.
- Áp xe phổi: Những viêm nhiễm khu trú ở một bên phổi thường hay gợi ý nghĩ đến dị vật đường thở. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi.
- Xẹp phổi: Các nguyên nhân gây xẹp phổi như khối u, viêm nhiễm. Cần phải chẩn đoán phân biệt bằng nội soi.
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: phải đảm bảo khai thông đường thở, lấy bỏ dị vật càng sớm càng tốt.
4.1. Xử trí trường hợp tối cấp
Trong trường hợp ngạt thở, nếu không xử trí ngay bệnh nhân sẽ tử vong.
- Trong cộng đồng: Cho bệnh nhân nằm dốc đầu, vỗ mạnh vào ngực bệnh nhân, kích thích cho bệnh nhân khóc, nếu dị vật tròn nhẵn sẽ rơi xuống họng hoặc vòm mũi họng, đưa ngón tay trỏ vào họng để kéo dị vật ra.
- Có thể làm nghiệm pháp Heimlich: Khi bệnh nhân bị ngạt thở dùng hai bàn tay ép mạnh vào hai bên hạ sườn bệnh nhân 3 - 5 cái, nhằm tạo ra áp lực dương tính trong lồng ngực, hy vọng với áp lực này có thể đẩy được dị vật ra khỏi đường thở. Nhưng lưu ý chỉ làm nghiệm pháp này khi bệnh nhân đang bị ngạt thở, nếu không cấp cứu sẽ tử vong trong thời gian ngắn, thực hiện ngoài cơ sở y tế.
- Ở tuyến y tế không chuyên khoa: Nếu ngạt thở trong cơ sở y tế thì mở khí quản cấp cứu là tốt nhất, cũng có thể đặt nội khí quản hoặc chọc kim 13 qua màng giáp nhẫn, hoặc cũng có thể soi thanh quản bằng ống Mac Intosh gắp dị vật hoặc đẩy dị vật xuống dưới để khai thông đường thở càng sớm càng tốt.
4.2. Điều trị cấp cứu
Khi bệnh nhân có khó thở:
- Khó thở thanh quản độ II trở lên phải mở khí quản cấp cứu.
Dị vật ở thanh quản hoặc khí quản: Mở khí quản cấp cứu trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
- Dị vật ở phế quản gây suy hô hấp cấp: Cho thở oxy qua masque, có thể bóp bóng hỗ trợ nếu có rối loạn nhịp thở.
4.3. Soi gắp dị vật
Trong mọi trường hợp dị vật đường thở cần phải soi gắp sớm, ít gây nguy hiểm và tai biến khi chưa có các biến chứng như áp xe phổi, xẹp phổi và viêm phổi...
Trong nhiều trường hợp, sau khi soi gắp dị vật cần tiến hành soi hút mủ hoặc soi rửa phế quản, bơm thuốc kháng sinh, giảm viêm vào phế quản.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng do dịvật bít lấp đường thở gây ngạt thở cấp.
- Dị vật có thể gây viêm phế quản, viêm phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, áp xe phổi một bên, xẹp phổi một bên, sẹo hẹp thanh quản.
6. PHÒNG BỆNH
Cần tuyên truyền trong cộng đồng:
- Không nên cười đùa trong khi ăn, không cưỡng bức trẻ em ăn khi đang khóc.
- Không ngậm đồ vật khi chơi, khi làm việc.
- Để các vật, các quả hạt nhỏ có thể đưa vào miệng xa tầm tay của trẻ nhỏ.
- Không nên uống nước suối để đề phòng dị vật sống đi vào đường thở.
DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN
1. ĐỊNH NGHĨA
- Dị vật đường ăn là những vật mắc lại trên đường ăn từ họng tới tâm vị.
- Là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu tai mũi họng ở nước ta.
- Gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em, nam nhiều hơn nữ. Các loại dị vật hữu cơ và có hình thái sắc nhọn như; xương cá, gà, vịt… dễ gây viêm nhiễm và biến chứng hơn dị vật vô cơ, hình thái tròn tù như: đồng xu, hạt vải…
- Nếu phát hiện sớm thì xử trí đơn giản, ít tốn kém. Khi phát hiện muộn điều trịphức tạp và tốn kém, thậm chí có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
2. NGUYÊN NHÂN
- Ăn uống vội vàng.
- Vừa ăn vừa nói chuyện, cười đùa.
- Uống rượu say rồi ăn thức ăn lẫn xương.
- Do người già không đủ răng, nhai không kỹ.
- Hẹp thực quản do bệnh lý như sẹo hẹp thực quản, u thực quản…
- Bệnh lý tâm thần hoặc do cố ý.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Dị vật thực quản chia làm hai giai đoạn:
Giai đoạn đầu: Các triệu chứng xuất hiện ngay sau bị hóc, bệnh nhân thường mô tả đang ăn đột nhiên thấy nuốt đau, nuốt vướng vùng cổ. Bệnh nhân phải bỏ dở bữa ăn, không ăn uống tiếp được nữa.
Bệnh nhân thường làm các động tác có hại như: thò tay vào móc họng, cố nuốt miếng thức ăn khác để dị vật trôi đi, hoặc dùng que đũa chọc vào họng. Điều này rất nguy hiểm vì rất dễ thủng niêm mạc họng.
Nuốt đau ngày càng tăng, nuốt nước bọt rất đau, sau đó không nuốt cũng đau.
Tăng tiết nước bọt.
Giai đoạn viêm nhiễm: Triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sớm hay muộn tùy bản chất dị vật, thường sau 24- 48giờ.
Toàn thân:
- Sốt.
- Hội chứng nhiễm trùng rõ: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Mặt hốc hác, mất nước do không ăn uống được gì.
Cơ năng:
- Nuốt đau, không ăn uống được.
- Đau vùng cổ, quay cổ đau.
- Tăng tiết đờm dãi.
Khám thực thể:
- Vùng cổ:
+ Máng cảnh một bên dày, sưng phồng, thường là bên trái.
+ Da cổ đỏ.
+ Ấn vùng trước cơ ức đòn chũm bệnh nhân đau.
+ Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống mất.
+ Có thể tràn khí dưới da.
- Khám họng và soi thanh quản gián tiếp: thấy nước bọt ứ đọng nhiều ở miệng và xoang lê hai bên.
3.1.2. Cận lâm sàng
- X.quang cổ nghiêng:
+ Có thể thấy dị vật nếu dị vật cản quang.
+ Mất chiều cong sinh lý cột sống cổ.
+ Dày phần mềm trước cột sống cổ.
+ Giai đoạn muộn hơn có thể thấy hình mức nước mức hơi của ổ áp xe.
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Hóc giả: Bệnh nhân có cảm giác nuốt đau, nuốt vướng nhưng không sốt, vẫn ăn uống bình thường, chụp phim không thấy hình ảnh dị vật, cũng không thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ.
- Dị vật đã trôi đi: Thực chất bệnh nhân có hóc xương nhưng xương đã trôi đi, để lại vết loét nên bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau. Vết loét có thể tự lành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe, chụp phim không thấy hình ảnh dị vật nhưng có thể thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ hoặc ổ áp xe.
- Khối u thực quản: Cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn không có sốt nhưng thể trạng gầy sút.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Bệnh nhân đến sớm, chưa có biến chứng: Tiến hành nội soi gắp dị vật cấp cứu để ngăn chặn biến chứng.
- Khi có biến chứng phải xử trí tùy theo từng loại biến chứng.
4.2. Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa)
Giai đoạn đầu:
- Nội soi thực quản gắp dị vật.
- Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh, chống viêm.
- Theo dõi biến chứng.
Giai đoạn biến chứng:
- Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản.
+ Nội soi thực quản gắp dị vật đồng thời hút mủ ổ viêm trong lòng thực quản.
+ Đặt sonde mũi dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
+ Chống viêm bằng các loại kháng sinh chống vi khuẩn Gram âm, Gram dương và vi khuẩn kỵ khí.
+ Theo dõi bệnh nhân, nếu ổ nhiễm trùng không giảm phải tiến hành mở dẫn lưu ổ áp xe.
+ Phòng các biến chứng.
- Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản:
+ Đối với viêm tấy hoặc áp xe vùng thực quản cổ: mở cạnh cổ dẫn lưu ổ áp xe, lấy dị vật qua đường mổ hoặc đường nội soi.
+ Mở lồng ngực dẫn lưu trung thất và lấy dị vật qua nội soi (thực hiện tại khoa phẫu thuật lồng ngực). Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
+ Hồi sức tốt, chống choáng, bồi phụ nước điện giải.
+ Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh đường tiêm truyền, đồng thời với các thuốc giảm viêm, giảm phù nề.
+ Nâng cao thể trạng, nuôi dưỡng bằng ống thông mũi- thực quản dạ dày đối với áp xe quanh thực quản cổ hoặc ống thông mở thông dạ dày đối với áp xe trung thất.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu được xử trí sớm và đúng, dị vật đường tiêu hóa thường ít để lại hậu quả nghiêm trọng. Trái lại nếu để muộn, không xử trí kịp thời sẽ đưa đến những biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng.
- Viêm tấy, áp xe quanh thực quản cổ: Thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc, đau cổ tăng, ứ đọng nước bọt, vùng cổ máng cảnh sưng phồng, da cổ đỏ, có thể có cảm giác lùng nhùng có mủ, có thể có tràn khí dưới da.
- Viêm trung thất: rất nguy hiểm dễ đưa đến tử vong.
- Viêm màng phổi mủ.
- Dò thực quản - khí quản.
- Thủng các mạch máu lớn: Thủng động mạch cảnh do dị vật đâm xuyên thành động mạch hoặc do ổ viêm lân cận gây viêm tấy sau đó làm hoại tử thành động mạch cảnh. Phải mổ thắt động mạch cảnh, điều trị ổ viêm do dị vật. Thủng động mạch chủ: phẫu thuật lồng ngực khâu lỗ thủng động mạch (ít kết quả).
6. PHÒNG BỆNH
Tuyên truyền cộng đồng:
- Không ăn uống vội vàng.
- Không nói chuyện, cười đùa khi ăn.
- Trẻ em, người già cần loại bỏ xương trước khi ăn.
- Không được chữa mẹo khi hóc.
- Thay đổi tập quán chế biến thức ăn: không nên chặt nhỏ thức ăn lẫn xương.
Quyết định số 1531/QĐ-BYT ngày 24/03/2023 Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt”
Loét dạ dày – hành tá tràng là bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, ổ loét là do sự phá hủy một vùng có giới hạn nhỏ làm mắt lớp niêm mạc dạ dày – hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng. Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét. Thuật ngữ Peptic ulcer disease (PUD) được hiểu là loét dạ dày..